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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Volume 37, numéro S1
pages 46-55 (février 2008)
Doi : 10.1016/j.jgyn.2007.11.010
Modalités de surveillance fœtale pendant le travail
Conséquences fœtales des techniques d’anesthésie au cours du travail
 

L. Arnaout, S. Ghiglione, S. Figueiredo, A. Mignon ⁎
Département d’anesthésie et réanimation, hôpital Cochin–Port-Royal, AP–HP, université René-Descartes Paris-V, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France 

Auteur correspondant.
Résumé

L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) est recommandé en préalable à la réalisation de tout type d’analgésie pour le travail, puis au cours du travail obstétrical. L’utilisation de morphiniques par voie systémique pour l’analgésie du travail, moins fréquente en France du fait de la généralisation de l’anesthésie périmédullaire, s’accompagne d’une diminution de la variabilité du RCF et d’un état néonatal (évalué par le score d’Apgar à une minute et le pH artériel ombilical) moins bon que sous péridurale (NP1). Les techniques d’analgésie locorégionale, en l’absence de complication (hypotension maternelle), n’ont pas d’effets délétères démontrés sur le fœtus et le nouveau-né. En revanche, l’analgésie périmédullaire peut entraîner des anomalies du RCF (ARCF), parfois témoins d’une hypoxie fœtale, en rapport le plus souvent avec un bloc sympathique. Ces anomalies du RCF peuvent bénéficier d’une réanimation in utero (correction de l’hypotension maternelle et/ou de l’hypertonie utérine). En cas d’anomalies du RCF justifiant un passage au bloc opératoire, la persistance des ARCF doit être vérifiée avant de décider une césarienne sous anesthésie générale en urgence grevée de risques maternels plus importants.


Mots clés : Surveillance fœtale pendant le travail, Rythme cardiaque fœtal, Analgésie, Anesthésie, Péridurale

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Matériel et méthodes
Analgésie du travail et mode d’accouchement
Analgésie du travail : les morphiniques par voie systémique
Analgésie du travail : analgésie périmédullaire
Analgésie périmédullaire et anomalies du RCF : épidémiologie et mécanismes physiopathologiques
Anomalies du RCF et analgésie péridurale : prévention et traitement
Aspects pratiques et réglementaires de l’enregistrement du RCF au cours des analgésies périmédullaires
Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique des articles en anglais ou en français portant sur les références des 30 dernières années a été réalisée avec PubMed à la date du 1er juin 2007. Les mots clés « intrapartum fetal assessment, fetal heart rate abnormalities, opioid analgesia, epidural, combined spinal epidural, umbilical pH, acid–base status, fetal distress, fetal asphyxia, fetal acidosis, fetal heart rate, nonreassuring fetal heart rate  », ont été utilisés. Les case reports et les commentaires ayant été exclus, l’analyse de la littérature a surtout porté sur les études randomisées et les méta-analyses. Les recommandations de la Société française d’anesthésie réanimation (Sfar) ont été rapportées.

Analgésie du travail et mode d’accouchement

Qu’elle soit mise en œuvre pour procurer l’analgésie au cours de l’accouchement ou pour permettre la réalisation d’une césarienne, une technique d’anesthésie se doit d’être sûre et n’avoir aucune conséquence grave pour la mère et le fœtus [1, 2 et 3].

On distinguera dans ce texte les techniques d’anesthésie (qui permettent de faire une césarienne, par exemple) et les techniques d’analgésie, dont les conséquences sur le fœtus seront seules discutées. Les différentes modalités d’analgésie du travail incluent des techniques non médicales (massage, relaxation, postures, hydrothérapie, musicothérapie, par exemple) et des techniques médicales. Ces dernières comprennent les techniques d’électrostimulation, d’acupuncture, d’anesthésie locale (blocs des nerfs pudendaux), l’administration de morphiniques par voie systémique et enfin les techniques d’anesthésie locorégionale. Nous n’aborderons dans ce travail que les deux dernières qui sont les plus utilisées et surtout les mieux évaluées.

La dernière enquête périnatale française indique que 75 % des femmes ont accouché en 2003 dans notre pays sous anesthésie locorégionale (ALR), et que ce taux a continué d’augmenter depuis 1995 où il n’était que de 54 % [4]. C’est la péridurale qui constitue la modalité analgésique la plus fréquemment utilisée (69 %), bien que la rachianesthésie en fin de travail ou combinée avec la péridurale (rachi–péri combinée) semble susciter un intérêt récent et justifié. L’adoption par deux femmes sur trois en travail des techniques d’analgésie périmédullaire indique donc que de nombreux préjugés négatifs sur la péridurale ont pu être levés progressivement, en tout cas du côté obstétrical (moins de 1 % de réticence de l’équipe obstétricale à l’origine de la non-réalisation d’ALR pour le travail [4]).

L’absence ou le peu de conséquences délétères sur la voie et le mode d’accouchement des ALR, essentiellement péridurale réalisée avec des concentrations faibles d’anesthésiques locaux (low doses ), a été confirmée depuis plusieurs années par des études originales de haut niveau de preuve [5, 6 et 7] (NP1), puis par des méta-analyses [8, 9, 10, 11 et 12] (Tableau 1 et Tableau 2) (NP1). La plus exhaustive et documentée est celle de Leighton et al., publiée en 2002, regroupant des études parues entre 1980 et 2001, qui ne prenait donc pas en compte les modifications de pratique intervenues plus récemment. L’analgésie péridurale de femmes menant une grossesse normale et à terme y était associée à des taux de césariennes non différents de ceux de parturientes recevant des morphiniques par voie systémique. En revanche, le taux d’extractions instrumentales y était supérieur, probablement en partie en rapport avec une augmentation des présentations postérieures. L’analgésie périmédullaire perpartum se caractérisait par un allongement du deuxième stade du travail, une incidence accrue d’hypotension artérielle et de fièvre maternelle sans avoir de répercussions sur l’état néonatal. Par opposition, l’administration systémique de morphiniques était moins efficace sur le plan analgésique et prodiguait une satisfaction maternelle moindre. Elle était associée significativement à un score d’Apgar à une minute inférieur, à un pH artériel ombilical plus acide, rendant plus souvent nécessaire le recours à l’administration de naloxone chez le nouveau-né.

Plus récemment, une étude originale randomisée et une méta-analyse portant sur neuf études ont montré l’absence d’effet de l’analgésie péridurale sur le taux de césariennes chez des nullipares à bas risque, que cette analgésie soit pratiquée en début de travail à la demande de la parturiente ou au-delà de 4 à 5cm de dilatation [12 et 13]. Cette récente méta-analyse est à l’origine des dernières recommandations de l’Acog et des anesthésistes-réanimateurs nord-américains [14 et 15].

Enfin, le travail de Wong et al. [16] publié dans le New England Journal of Medicine en 2005 a démontré que la mise en place précoce d’une analgésie péridurale au cours du travail non seulement n’augmentait pas le taux de césariennes, mais n’allongeait pas la durée du travail ni n’augmentait le taux de manœuvres instrumentales (NP1).

Analgésie du travail : les morphiniques par voie systémique

Sur le versant fœtal, un grand nombre de ces études a aussi comparé les effets de l’analgésie péridurale (APD) à l’utilisation d’opioïdes par voie systémique, principalement la mépéridine (Dolosal®). Toutes ont ainsi pu mettre en évidence qu’il n’y avait pas plus d’anomalies du RCF au cours du travail dans les groupes APD que dans les groupes opioïdes systémiques, anomalies enregistrées dans près de 15 % des cas (Tableau 1) [9, 17 et 18] (NP1). L’équilibre acidobasique fœtal a aussi fait l’objet de surveillance dans huit études randomisées, où étaient comparées des mères analgésiées par morphiniques systémiques et des mères bénéficiant de l’APD avec des doses fortes d’anesthésiques locaux (protocole ancien) [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25 et 26]. L’ensemble de ces études, réunies dans une méta-analyse [10], montre un état acidobasique significativement meilleur avec l’analgésie périmédullaire comparée à l’analgésie opioïde systémique (Tableau 2).

Les anomalies du RCF enregistrées chez les fœtus de mères analgésiées par des morphiniques par voie systémique sont bien connues. Ce sont principalement des effets de la mépéridine (Dolosal®) qui ont été assez bien caractérisés dans des études déjà anciennes, à type de baisse de la variabilité du rythme cardiaque (observée dans 5–15 % des cas selon les études), dose-dépendante et surtout observée et aggravée lorsque la mépéridine était associée à d’autres agents, benzodiazépines ou neuroleptiques comme la prométhazine [27, 28 et 29]. L’emploi de ces molécules en association aux morphiniques systémiques est à proscrire, à l’exception de pathologie psychiatrique grave maternelle (NP4).

Cette diminution de la variabilité du RCF en rapport avec l’utilisation des opioïdes comme le Dolosal® doit néanmoins d’abord faire rechercher une vraie cause d’hypoxie avant de l’attribuer aux effets fœtaux du passage transplacentaire des morphiniques.

Tous les auteurs rapportent également des scores d’Apgar moins bons, au moins à une minute, ainsi que des acidoses fœtales plus fréquentes lors d’analgésies par opioïdes systémiques versus péridurale. Ces deux paramètres sont en rapport avec la moindre qualité d’analgésie maternelle observée, ainsi que l’ont bien décrit des études anciennes de physiologie [30, 31, 32, 33, 34 et 35]. Ainsi, une analgésie maternelle insuffisante entraîne une hyperventilation maternelle, ainsi qu’une libération de catécholamines maternelles. Ces deux événements induisent une baisse du débit utéroplacentaire par hypocapnie et une augmentation des phénomènes de vasoconstriction utérine induites par la noradrénaline [36, 37 et 38]. Cela peut entraîner des anomalies du RCF traduisant une hypoxie fœtale ainsi générée. De plus, l’exposition maternelle à des opioïdes par voie systémique expose à un passage fœtal et à un certain degré d’hypoventilation alvéolaire du nouveau-né à la naissance. Ce dernier est responsable de l’acidose respiratoire hypercapnique et d’une réactivité néonatale moindre, imposant parfois le recours à un antagoniste morphinique, la naloxone [10].

Précisons ici que les études citées plus haut portent exclusivement sur la comparaison entre morphiniques par voie systémique versus analgésie périmédullaire au cours du travail actif [39] au cours de grossesses uniques normotrophes à terme, et qu’aucune donnée issue d’études randomisées n’est disponible pour l’usage en prétravail et a fortiori pour des fœtus prématurés ou présentant un retard de croissance. Notons également qu’aucune étude comparant morphiniques par voie systémique versus absence totale d’analgésie n’est disponible, ce qui empêche de faire la part des choses entre les effets directs des opioïdes et ceux de la douleur maternelle insuffisamment calmée sur le bien-être fœtal.

Plus récemment, le rémifentanil a été introduit et testé en mode analgésie contrôlée par la parturiente (PCA) avec un succès modeste [40], plus important cependant dans l’étude d’Evron et al. avec des modalités d’utilisation assez complexes qui imposent quasiment la présence de l’anesthésiste auprès de la parturiente tout au long du travail [41]. Ce nouveau morphinique de métabolisme ultrarapide, donc de délai d’action court, semble comporter, par rapport aux autres morphiniques, l’avantage d’effets moindres sur le bien-être fœtal. En effet, dans l’étude d’Evron et al., l’analgésie en mode PCA avec de la mépéridine ou du rémifentanil a été comparée chez 45 et 43 femmes, respectivement. Les parturientes traitées par du rémifentanil étaient significativement mieux analgésiées qu’avec du Dolosal®, tandis que les enregistrements du RCF présentaient moins de baisse de variabilité (8 % versus 30 %) et de décélérations variables (0 % versus 13 %) [41].

Analgésie du travail : analgésie périmédullaire

L’innocuité et les excellents effets analgésiques de la péridurale sont en partie responsables du développement majeur de l’emploi des ALR dans notre pays en obstétrique. D’autres facteurs organisationnels et socioéconomiques ont aussi probablement leur part dans l’extension de la pratique de l’APD en France [4].

Les techniques d’ALR ont connu des modifications importantes au cours des dix dernières années [1, 2 et 3]. Ces changements sont la généralisation du concept d’anesthésie ou plutôt d’analgésie péridurale obstétricale dite low dose ou « légère » utilisant des concentrations faibles et la plus petite quantité possible d’anesthésiques locaux (bupivacaïne, ropivacaïne, levobupivacaïne), permettant de chercher des effets analgésiques isolés (bloc différentiel) et donc de limiter les conséquences sympathiques et motrices des blocs réalisés avec des concentrations plus importantes. Cela a été rendu possible par l’adjonction quasi systématique de morphiniques liposolubles diminuant la minimum local anesthetic concentration (MLAC) des anesthésiques locaux, et par la généralisation des techniques d’analgésie péridurale contrôlée par la patiente (PCEA) [14]. Il est indéniable que cette évolution vers les APD « légères » s’est accompagnée dans les faits d’une réduction significative des effets indésirables des APD high dose jadis utilisées, comme nous le verrons plus loin.

Ainsi, à ce jour, la prise en charge de l’analgésie pour le travail est optimisée par l’emploi périmédullaire de faibles concentrations d’anesthésiques locaux en association avec des morphiniques liposolubles et selon une voie d’administration qui dépend de l’organisation des soins et du souhait de la parturiente (NP2).

La rachi–péri combinée (RPC) n’a pas connu le développement attendu, en France en particulier, compte tenu de ses avantages « théoriques » pour l’analgésie du travail par rapport à la péridurale conventionnelle [16, 42 et 43]. La technique de rachi–péri combinée consiste à rechercher dans un premier temps l’espace péridural comme pour une péridurale classique par une aiguille de Tuohy. Celle-ci sert, secondairement, de tuteur à une aiguille fine de rachianesthésie passée dans sa lumière pour administrer des anesthésiques locaux et des morphiniques dans l’espace intrathécal. Après l’injection dans le liquide céphalorachidien, l’aiguille de rachianesthésie est retirée et le cathéter de péridurale est mis en place. L’avantage est de combiner la rapidité et la qualité du bloc intrathécal avec la flexibilité dans le temps (réinjections possibles) et dans l’espace de la péridurale (faire monter le niveau du dixième dermatome thoracique (T10) pour l’analgésie au quatrième (T4) pour la césarienne, par exemple). Ainsi, si la RPC procure plus vite (quelques minutes) une analgésie de très bonne qualité. Des travaux randomisés et une méta-analyse ont confirmé que la RPC n’a aucune supériorité sur l’APD classique après évaluation de critères « durs » comme le taux de césariennes, la durée de travail ou le devenir néonatal [42 et 43]. En revanche, l’utilisation de la RPC semble associée à une augmentation modeste de l’incidence des hypertonies utérines et à la survenue, dans les suites immédiates de son installation, d’anomalies du RCF, surtout en cas de doses élevées de morphiniques liposolubles [5, 42 et 43]. La physiopathologie de ces anomalies du RCF est discutée plus loin.

Même si aucun travail prospectif n’a été réalisé sur ce sujet, la réalisation d’une RPC dans des situations à risque, comme l’existence d’anomalies du RCF avant l’instauration de l’analgésie, mérite d’être discutée et doit au minimum utiliser les doses intrathécales de morphiniques les plus faibles [44].

Analgésie périmédullaire et anomalies du RCF : épidémiologie et mécanismes physiopathologiques

La méta-analyse de Leighton et al. [9] a comparé la fréquence de survenue d’anomalies du RCF au cours des analgésies périmédullaires versus analgésies par morphiniques par voie systémique (Tableau 1). Elle n’a pas mis en évidence de différence dans l’incidence de leur survenue.

Les anomalies du RCF sont observées dans toutes les études de bon niveau méthodologique avec une fréquence d’environ 15 %. En revanche, ces anomalies ne semblent pas de même nature, principalement dans leur physiopathologie. L’incidence significativement accrue d’anomalies du RCF dans les suites d’une rachi–péri combinée, plus de 20 % dans certaines études, doit être prise en compte pour le choix d’une analgésie périmédullaire en cas de RCF anormal [44] (NP3).

Il est intéressant de noter que, dans toutes les études contrôlées, l’incidence de l’hypotension maternelle était toujours supérieure dans les groupes APD versus morphiniques par voie systémique [9 et 24] en raison des points suivants :

•
du bloc sympathique induit par la péridurale ;
•
de la moindre qualité d’analgésie maternelle induit par les opioïdes systémiques, qui favorise plutôt l’hypertension artérielle.

Notons cependant que, l’incidence de l’hypotension (37 %) dans la méta-analyse de Leighton était probablement excessive, car fondée sur l’inclusion d’études anciennes dans lesquelles des concentrations fortes d’anesthésiques locaux induisaient plus fréquemment des hypotensions maternelles, par ailleurs plus profondes [9]. L’incidence de l’hypotension avec les nouveaux protocoles de péridurale (low dose ) est inférieure, autour de 8 à 10 % [6, 7 et 16], à corréler avec la moindre incidence de la survenue d’anomalies du RCF, ces deux événements étant liés (NP2).

Les étiologies pouvant conduire à la survenue d’anomalies du RCF témoignant d’une hypoxie fœtale menaçante pendant le travail chez un fœtus « normal » a priori non « fragile » qui doivent faire mettre en œuvre des mesures thérapeutiques urgentes, sont l’hypotension artérielle maternelle, la rupture utérine, l’hématome rétroplacentaire ou la compression du cordon ombilical. Par ailleurs, les contractions utérines d’un travail normal, en augmentant la pression intra-utérine, peuvent concourir à diminuer le débit utéroplacentaire parfois déjà compromis, par exemple par une hypotension maternelle. À l’extrême, la survenue d’hypertonie utérine et/ou d’une hypercinésie de fréquence en est la manifestation la plus sévère, car l’utérus ne se relâchant plus, le débit utéroplacentaire est interrompu de manière prolongée et peut per se conduire à une hypoxie fœtale in utero (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Physiopathologie des altérations du bien-être fœtal induites potentiellement par l’analgésie périmédullaire.

Figure 1 Main hypothesis on the pathophysiology of epidural related intrapartum fetal hypoxia.

Zoom

Rappelons en effet que le bien-être fœtal dépend du maintien d’une circulation utéroplacentaire répondant aux besoins métaboliques du placenta et du fœtus [36]. Ce bien-être fœtal, évalué par la mesure de la saturation fœtale en oxygène, n’est pas altéré par l’induction d’une analgésie périmédullaire sans conséquence significative sur l’hémodynamique maternelle, comme l’ont démontré deux études observationnelles de physiologie réalisées sur de petits collectifs de parturientes [45 et 46]. Rappelons également que le débit sanguin utérin n’est pas autorégulé à la différence de nombreuses autres circulations d’organes comme le cerveau. Le débit sanguin placentaire est directement proportionnel à la pression de perfusion utérine, c’est-à-dire à la différence entre les pressions utérines artérielle et veineuse et inversement proportionnel aux résistances vasculaires utérines [47]. Ces dernières sont déterminées par le tonus vasomoteur intrinsèque des vaisseaux, sur lequel peuvent agir des stimuli physiologiques ou des agents pharmacologiques et le tonus myométrial déterminé par le tonus de base et les contractions utérines.

Ainsi, les anomalies du RCF directement imputables à l’utilisation de l’analgésie périmédullaire peuvent résulter d’une modification de l’hémodynamique maternelle, d’une modification de la contractilité utérine ou des deux combinées. Un troisième élément pourrait intervenir, la vasoconstriction « paradoxale » de la circulation utéroplacentaire. Des études assez anciennes [30 et 31], réactualisées du fait des changements de pratique récente, se sont attachées à enregistrer les flux doppler des artères utérines avant, puis après la mise en place de l’APD, entre les contractions et à l’acmé de ces dernières [48, 49 et 50]. De manière un peu inattendue, l’APD induisait une augmentation des résistances de la circulation utérine, surtout à l’acmé des contractions. Cette augmentation des résistances était en partie corrigée par l’utilisation d’éphédrine, y compris en l’absence d’hypotension maternelle [51 et 52]. Cette vasoconstriction utéroplacentaire pourrait avoir une double explication. La première serait en rapport avec le fait que le niveau de bloc obtenu avec l’analgésie obstétricale n’intéresse pas la circulation utérine (territoire en fait soumis à une vasoconstriction réflexe pour compenser la vasodilatation de la partie inférieure du corps). La seconde serait liée à un ratio un peu modifié entre les taux d’adrénaline (abaissés par les effets analgésiques) et de noradrénaline (peu ou pas affectés), la résultante conduisant à une vasoconstriction utérine [34, 35 et 53].

Enfin, il est possible que les anomalies du RCF observées dans les suites de l’installation d’une analgésie périmédullaire soient aggravées par l’utilisation ou l’introduction concomitante d’ocytocine (Syntocinon®) ou par la rupture artificielle des membranes intempestive pendant l’installation de l’APD [54]. Ces événements obstétricaux suivant immédiatement l’installation de l’analgésie périmédullaire sont fréquents dans la pratique. Ils sont autant de facteurs confondants qui gênent l’interprétation des anomalies du RCF observées suite à l’APD. L’ensemble de ces éléments pris en compte, certains proposent d’arrêter l’ocytocine dans les minutes qui entourent l’installation de l’APD. D’autres suggèrent l’administration systématique d’éphédrine, là encore sans preuve d’amélioration significative du devenir néonatal, en s’exposant à des complications ou à des effets indésirables, comme la survenue d’une tachycardie fœtale, qui peuvent rendre plus complexe la surveillance du travail et du bien-être fœtal [55, 56 et 57]. En l’absence de preuve scientifique établie, ces pratiques ne peuvent être recommandées de façon systématique (NP3).

Un dernier aspect concernant la survenue d’anomalies du RCF sous analgésie périmédullaire concerne l’utilisation de la clonidine, un adjuvant parfois associé aux anesthésiques locaux pour potentialiser la qualité de l’analgésie, surtout au cours d’accouchements dystociques (macrosomie, présentation postérieure). Certaines études ont rapporté une augmentation significative des anomalies du RCF associée à l’emploi de la clonidine par voie intrathécale, du fait d’un risque accru d’hypotension artérielle maternelle [58, 59 et 60]. Ainsi, l’adjonction intrathécale de cet agent, qui ne présente aucun bénéfice par rapport aux associations d’anesthésiques locaux et de morphiniques, en majore les effets indésirables. Elle ne peut donc pas être recommandée pour la rachianesthésie en milieu obstétrical. En revanche, administrée par voie péridurale, cet adjuvant semble relativement sûr [61, 62 et 63] (NP2). Cependant, son utilisation systématique par cette voie ne semble pas souhaitable, car elle s’accompagne d’une augmentation dose dépendante du bloc moteur, de la sédation maternelle, de l’incidence et de la profondeur de l’hypotension artérielle.

Anomalies du RCF et analgésie péridurale : prévention et traitement

La survenue d’anomalies du RCF chez une patiente sous analgésie périmédullaire, surtout dans les suites immédiates de son installation, et plus particulièrement en cas de RPC, impose des gestes diagnostiques et thérapeutiques. Ces anomalies du RCF peuvent indiquer le début d’une hypoxémie fœtale et doivent conduire sans tarder à une « réanimation in utero » qui peut, dans un premier temps, faire surseoir à l’indication d’extraction en urgence [64]. Cette réanimation in utero est traitée dans un autre chapitre de cette recommandation de pratique clinique (cf. chapitre de E. Verspyck). Rappelons toutefois que la mise en décubitus latéral gauche, l’arrêt immédiat de l’ocytocine (Syntocinon®) et le contrôle de la pression artérielle maternelle avec de l’éphédrine constituent le réflexe instantané de tout intervenant. En cas d’hypertonie utérine documentée, une tocolyse reposant classiquement sur les bêta 2 mimétiques et les halogénés [65 et 66], peut s’avérer salvatrice (NP4). Cette question est traitée dans un autre chapitre (cf. chapitre de E. Verspyck). Plus récemment, la trinitrine en spray (Natispray®) ou par voie intraveineuse (Nitronal®), avec parfois des doses importantes (200–300μg en intraveineuse), a été proposée comme agent tocolytique de choix [67 et 68]. L’emploi des dérivés nitrés repose sur des publications de cas rapportés et de données pharmacocliniques d’innocuité chez la femme enceinte. Ainsi, Mercier et al. [68] ont confirmé l’intérêt clinique de l’effet tocolytique des dérivés nitrés, mais dans une étude sans groupe témoin portant sur 24 patientes présentant des anomalies du RCF en cours de travail avec hypertonie utérine. Les conclusions doivent rester prudentes, ce d’autant que de nombreuses hypertonies postpéridurales peuvent céder spontanément et/ou au simple arrêt de la perfusion d’ocytocine. Par ailleurs, la littérature rapporte des résultats contradictoires sur l’efficacité des dérivés nitrés comme agent tocolytique [69]. De plus, il convient de ne jamais oublier que la correction et/ou le maintien de la pression artérielle dans le même temps que l’administration de dérivés nitrés (vasodilatateurs hypotenseurs puissants) sont essentiels. Les dérivés nitrés peuvent aggraver l’hypotension artérielle, sans avoir d’effet tocolytique [67]. Dans l’étude de Mercier et al. [68], par exemple, 25 % des femmes traitées présentaient des hypotensions artérielles nécessitant un traitement.

L’éphédrine reste le médicament vasoconstricteur de choix dans cette situation, ainsi que l’a très bien documenté le travail de l’équipe de Payen [51]. En effet, l’éphédrine présente le double avantage de prévenir l’hypotension induite par la trinitrine (donc de corriger ou maintenir le débit utéroplacentaire) et celui de provoquer une libération de catécholamines maternelles endogènes favorisant la tocolyse. L’intérêt de cette réanimation in utero est, soit de corriger suffisamment les anomalies du RCF pour retarder l’urgence de l’extraction, soit même d’éviter la césarienne. Ce point est capital du fait d’une utilisation plus large des dérivés nitrés en spray (Natispray®). Mais cette pratique nécessite la surveillance rapprochée du pouls et de la tension artérielle maternelle et peut être contre-indiquée pour quelques patientes. Ses modalités d’utilisation doivent faire l’objet d’un protocole avec un accord préalable du médecin anesthésiste.

Aspects pratiques et réglementaires de l’enregistrement du RCF au cours des analgésies périmédullaires

L’environnement au sein duquel est pratiquée l’anesthésie périmédullaire en obstétrique est précisé par des textes réglementaires (décret 98–900 Art. D. 712-80 et arrêté du 25 avril 2000, Recommandations Sfar 1992). Chaque salle de travail doit être équipée de dispositifs médicaux permettant la surveillance automatisée de la pression artérielle et du tracé électrocardioscopique, la perfusion intraveineuse, l’oxygénothérapie et la ventilation manuelle maternelle, ainsi que la surveillance cardiotocographique.

Il est bien évident que l’anesthésiste ne peut à la fois mettre en place l’APD, surveiller le RCF et a fortiori l’analyser. D’ailleurs, assez souvent, surtout lorsque l’APD est installée en position assise, c’est le rythme cardiaque de la mère qui est enregistré. Ces pseudo anomalies du RCF créées par le déplacement du capteur externe sont favorisées par la position assise avec exagération d’une cyphose dorsolombaire, accompagnée d’un tassement utérin avec déplacement du capteur abdominal dont l’orientation modifiée vient capter des flux vasculaires maternels, notamment aortiques [70 et 71].

Les modalités de surveillance de la mise en place d’une analgésie périmédullaire découlent des effets secondaires et incidents potentiels. Aucune étude randomisée prospective ne permet de dire que la surveillance continue du RCF sous analgésie périmédullaire améliore le devenir néonatal. En toute logique néanmoins et compte tenu de tout ce qui a été rapporté plus haut, la Sfar recommande de mesurer la pression artérielle avant l’induction de l’analgésie, puis de manière rapprochée pendant les 20 à 30 premières minutes d’analgésie, afin de dépister l’hypotension qui peut avoir des conséquences fœtales (grade C). La Sfar recommande aussi l’enregistrement en continu du RCF. Cette surveillance rapprochée doit également être mise en œuvre chaque fois qu’une réinjection est effectuée (grade C). Les modalités de surveillance du rythme cardiaque fœtal incombent à l’équipe obstétricale (arrêté du 11 octobre 2004, arrêté du 31 mai 2002 et consensus professionnel Sfar–CNGOF de septembre 2000). Les recommandations de la Sfar doivent être particulièrement appliquées en cas de travail en déambulation, où une télémétrie est indispensable pour détecter sans perte de temps les anomalies du RCF, entreprendre la réanimation in utero et permettre la réalisation d’anesthésies idéalement locorégionales dans les meilleures conditions de sécurité.

L’existence d’anomalies graves du RCF avant la mise en place d’une anesthésie périmédullaire peut constituer une contre-indication. En effet, des décélérations sévères ou des ralentissements prolongés faisant suspecter une hypoxémie fœtale sévère ou en cours d’installation doivent d’abord faire considérer d’autres diagnostics urgents, comme l’hématome rétroplacentaire, la procidence du cordon ou la rupture utérine. L’anesthésiste doit alors surseoir à la réalisation d’une ALR qui pourrait faire perdre du temps de sauvetage fœtal, ainsi qu’aggraver la situation maternelle. À l’inverse, l’observation d’anomalies du RCF moins sévères au cours du travail peut constituer une indication médicale de pose d’un cathéter d’APD, anticipant des décisions d’extraction fœtale urgente. C’est dans ce contexte qu’il est recommandé d’éviter la rachi–péri combinée associée à une majoration du risque d’hypertonie utérine, surtout en cas d’utilisation de posologies trop fortes de morphiniques et à l’incertitude du caractère fonctionnel du cathéter (NP4). Dans ce contexte de pose « prophylactique » d’ALR en présence d’anomalies du RCF, l’enregistrement de ce dernier pendant le geste est obligatoire. Il doit être assuré par l’équipe obstétricale dont c’est la responsabilité (NP4) (Recommandations de pratique clinique Sfar 2006, Les blocs périmédullaires chez l’adulte, Sfar 2006, www.sfar.org).

Cette remarque inclut également la recommandation des anesthésistes de pouvoir surveiller le RCF le plus longtemps possible, y compris au bloc opératoire en cas de passage en césarienne pour anomalies du RCF (accord professionnel). Rappelons ici que la mortalité maternelle anesthésique a diminué de manière spectaculaire au cours des dernières années, mais que cette dernière, très faible, reste principalement liée à la pratique de l’anesthésie générale, surtout lors de la césarienne en urgence [72 et 73]. Dans cette situation où parfois une péridurale est en place, une anesthésie générale est réalisée par manque de temps pour transformer une péridurale analgésique en péridurale anesthésique (moins de 12minutes dans toutes les séries si la péridurale est fonctionnelle). Il convient alors de s’entendre sur la notion de manque de temps, dans la sérénité et la connaissance des problèmes de gestion de risques des uns et des autres. En effet, dans de très rares circonstances, d’importantes anomalies du RCF sont observées y compris dans les suites de l’installation d’une analgésie, et la vie du fœtus semble menacée. L’obstétricien souhaite effectuer la césarienne immédiatement lorsqu’il dispose d’une organisation adaptée. Si le délai décision–extraction souhaitable est inférieur ou égal à dix minutes, aucune technique d’anesthésie locorégionale n’est adaptée. L’anesthésie générale s’impose alors du fait de sa rapidité de mise en œuvre et de son efficacité certaine (NP4). Ces situations correspondent habituellement aux bradycardies sévères. Elles peuvent aussi correspondre à des tracés moins impressionnants comme des décélérations tardives si elles s’accompagnent d’une perte de la variabilité du RCF et/ou d’un contexte aggravant (prématurité marquée plus ou moins chorioamniotite ou suspicion d’hématome rétroplacentaire ou de rupture utérine). C’est donc à l’obstétricien de déterminer s’il y a « extrême urgence ». En revanche, il doit être clairement conscient du risque maternel encouru dans ces circonstances et doit donc être en mesure de justifier ce degré « d’extrême urgence ». Lors du transfert de la salle de naissance à la salle de césarienne, le contrôle du RCF est habituellement interrompu (sauf télémétrie). Ce contrôle doit alors être brièvement mais impérativement réitéré avant d’effectuer le badigeonnage de l’abdomen pour inciser.

La prise en charge anesthésique en cas d’anomalie du RCF faisant redouter une hypoxémie fœtale sévère nécessite de l’organisation, de l’anticipation et surtout de saines relations entre les partenaires, obstétricien et anesthésiste, qui doivent savoir à chaque moment se mettre d’accord sur l’appréciation des risques fœtaux et maternels dictant les meilleures stratégies.

Ainsi, des anomalies du RCF ne doivent pas précipiter une demande d’anesthésie générale en extrême urgence pour extraire un fœtus en excellente condition (du fait du manque de spécificité du monitorage par enregistrement du RCF), au prix de complications maternelles significatives. La remise en place rapide d’un enregistrement du RCF à l’arrivée au bloc opératoire peut rassurer et permettre et attendre l’installation d’une ALR dans de bonnes conditions.

À l’opposé, les situations fœtales graves ne doivent pas faire perdre de temps et conduire à l’anesthésie générale réalisée de manière sereine, ce d’autant que les éventuelles difficultés auront été anticipées et que les procédures, en particulier en cas de contrôle difficile des voies aériennes supérieures, auront été établies et planifiées par l’équipe d’anesthésie-réanimation.

Enfin, la communauté anesthésique doit bien comprendre l’absolue nécessité de bannir de son vocabulaire l’anesthésie pour « souffrance fœtale aiguë », compte tenu de ses implications médicolégales, et surtout de sa très faible prévalence.



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