La Presse Médicale
Volume 38, numéro 1
pages 43-54 (janvier 2009)
Doi : 10.1016/j.lpm.2008.08.008 | | | Vitamine D : effet osseux et extra-osseux ; recommandations de bon usage | |
Karine Briot 1, ⁎  , Maurice Audran 2, Bernard Cortet 3, Patrice Fardellone 4, Christian Marcelli 5, Philippe Orcel 6, Bruno Vellas 7, Thierry Thomas 8, Christian Roux 1
1 Service de rhumatologie, Hôpital Cochin, F-75679 Paris Cedex 14, France 2 Service de rhumatologie, CH Angers, F-49 100Angers, France 3 Service de rhumatologie, Hôpital Roger Salengro, F-59 037 Lille, France 4 Service de rhumatologie, CHU Amiens, F-80054 Amiens Cedex 1, France 5 Service de rhumatologie, CHU Caen, F-14 033 Caen Cedex 9, France 6 Service de rhumatologie, Hôpital Lariboisière, F-75 475 Paris Cedex 10, France 7 Pôle gériatrie, Centre hospitalier universitaire, F-31 059 Toulouse Cedex 9, France 8 CHRU de l’hôpital de Bellevue, Boulevard Pasteur, F-42 055 Saint-Étienne, France
⁎Karine Briot, Service de rhumatologie, Hôpital Cochin, 27 rue du faubourg Saint-Jacques, F-75679 Paris Cedex 14, France. L’importance de la vitamine D dans le métabolisme osseux est établie de longue date mais des publications récentes ont rapporté les effets extra-osseux potentiels de la vitamine D. Le domaine de la fragilité osseuse et musculaire a été exploré par des essais randomisés. L’administration de vitamine D permet de réduire le risque de fractures non vertébrales, d’améliorer la fonction musculaire et de réduire le risque de chutes pour un taux sérique de 25OHD de l’ordre de 30ng/mL (soit 75nmol/L). Il a été observé des associations entre l’apport de vitamine D et la réduction de la mortalité, de certains cancers, la réduction des risques d’infections, de maladies inflammatoires (diabète, sclérose en plaques), de maladies cardiovasculaires et peut être d’arthrose. Mais il n’existe pas d’essais randomisés pour prouver qu’il s’agit de liens de causalité et la vitamine D. Le taux de 25OHD est influencé par de nombreux facteurs, intrinsèques (capacité de synthèse cutanée, masse grasse…) et extrinsèques (alimentation, saison, latitude, exposition au soleil…). Ainsi, il est impossible de prévoir le taux de 25OHD d’un sujet et seule la mesure du taux de 25OHD permet d’évaluer la réserve de l’organisme en vitamine D. Il est donc recommandé de mesurer le taux de 25OHD lors de la prise en charge d’un sujet ostéoporotique ou suspect d’ostéoporose afin, éventuellement d’associer au traitement de l’ostéoporose une supplémentation par la vitamine D. Le texte complet de cet article est disponible en PDF. | | L’importance de la vitamine D dans le métabolisme osseux est établie de longue date mais il existe actuellement un regain d’intérêt pour cette « vitamine » en raison d’un grand nombre de publications sur son rôle éventuel dans des pathologies diverses et parfois inattendues (cancers, arthrose, syndromes douloureux chroniques, infections virales, développement fœtal…). L’insuffisance en vitamine D dans diverses populations est observée au cours de certaines maladies ; ces données purement épidémiologiques ne permettent évidemment pas d’établir un lien de causalité. Seul le domaine de la fragilité osseuse et musculaire a été exploré par des études randomisées. Nous nous proposons ici de revoir les principales données récentes sur la vitamine D, et les conséquences de son insuffisance, et de proposer, sur la base d’opinion d’experts, des propositions pour le dépistage de l’insuffisance en vitamine D et son traitement. La vitamine D a 2 origines : la synthèse cutanée et l’alimentation. Dans la peau, la synthèse de provitamine D3 se fait à partir du 7 déhydrocholestérol dans les couches profondes de l’épiderme sous l’effet des rayons ultraviolets UVB (290-315nm). L’alimentation apporte de la vitamine D2 et D3 ; la vitamine D2 ou ergocalciférol d’origine végétale, provient de l’irradiation de l’ergostérol obtenu à partir de levure, et la vitamine D3 ou cholécalciferol d’origine animale, provient de l’irradiation du 7 déhydrocholestérol obtenu à partir de la lanoline. Ces 2 formes de vitamine D sont absorbées dans l’intestin grêle grâce à des sels biliaires (chylomicrons) [1Holick M.F. Vitamin D deficiency N Engl J Med 2007 ; 357 : 266-281 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Holick M.F. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health Mayo Clin Proc 2006 ; 81 : 353-373 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La vitamine D d’origine cutanée est transportée dans le sang, par une protéine porteuse (vitamin D-binding protein , DBP) et la vitamine D alimentaire est transportée par la DBP et des lipoprotéines, jusqu’au foie où elle est hydroxylée en 25OHD (calcidiol, forme biologiquement inactive), puis au rein pour une 2e hydroxylation, par la 1⍺ hydroxylase en 1,25(OH)2 D. La 1,25 dihydroxyvitamine D (ou calcitriol) ainsi obtenue est la forme biologiquement active de la vitamine D responsable des effets osseux et extra-osseux (Figure 1).
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| Figure 1. Schéma de synthèse de la vitamine D (adapté de Holick MF et al. [107Holick M.F. Vitamin D requirements for humans of all ages: new increased requirements for women and men 50 years and older Osteoporos Int 1998 ; 8 : S24-S29
Cliquez ici pour aller à la section Références]) Zoom | La 25 hydroxylase n’est pas rétrocontrôlée par les concentrations de vitamine D, mais son affinité peut varier. L’hydroxylation en 1alpha est en revanche très strictement régulée, et en particulier stimulée par la parathormone (PTH), par l’hypophosphatémie et les carences en calcium [1Holick M.F. Vitamin D deficiency N Engl J Med 2007 ; 357 : 266-281 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Holick M.F. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health Mayo Clin Proc 2006 ; 81 : 353-373 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] (Figure 1). La 1,25(OH)2 D a un rôle majeur dans la régulation du métabolisme phosphocalcique et dans l’homéostasie calcique, en agissant à la fois sur les parathyroïdes, le rein et l’intestin. La 1,25(OH)2 D maintient des taux de calcium physiologique en augmentant l’absorption intestinale du calcium, et en agissant directement sur l’os, via une action sur le récepteur de la vitamine D (Vitamin D receptor , VDR) situé dans les ostéoblastes. Le VDR lié à la vitamine D active le système RANK/RANKL qui augmente l’ostéoclastogenèse, et favorise ainsi la libération du calcium et du phosphore [3Khosla S. Minireview: the OPG/RANKL/RANK system Endocrinology 2001 ; 142 : 5050-5055 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas d’apports insuffisants en calcium, la 1,25(OH)2 D et la PTH augmentent la mobilisation du calcium par le squelette [1Holick M.F. Vitamin D deficiency N Engl J Med 2007 ; 357 : 266-281 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Holick M.F. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health Mayo Clin Proc 2006 ; 81 : 353-373 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, plusieurs autres propriétés ont été démontrées ; de nombreuses cellules comme celles du cerveau, de la prostate, du sein, du colon, du muscle et les cellules de l’immunité possèdent des récepteurs de la 1,25(OH)2 D. Ces tissus sont également capables d’hydroxyler la 25OHD en 1,25(OH)2 D car ils expriment la 1⍺-hydroxylase [4Dusso A.S., Brown A.J., Slatopolsky E. Vitamin D Am J Physiol Renal Physiol 2005 ; 289 : F8-F28
Cliquez ici pour aller à la section Références, 5Deluca H.F. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D Am J Clin Nutr 2004 ; 80 : 1689S-1696S
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La 1,25(OH)2 D contrôle l’expression de plus de 200 gènes, incluant des gènes qui régulent la prolifération des cellules saines et cancéreuses, leur différenciation, l’apoptose et l’angiogenèse [4Dusso A.S., Brown A.J., Slatopolsky E. Vitamin D Am J Physiol Renal Physiol 2005 ; 289 : F8-F28
Cliquez ici pour aller à la section Références, 6Nagpal S., Na S., Rathnachalam R. Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands Endocr Rev 2005 ; 26 : 662-687 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des données récentes ont illustré le rôle de la vitamine sur les muscles. Le récepteur VDR à la vitamine D est ubiquitaire et présent dans les cellules musculaires, sur lesquelles la 1,25(OH)2 D peut avoir un effet à la fois génomique (augmentation de la surface des fibres musculaires de type 2) mais également un effet non génomique (augmentation de la disponibilité du calcium cytosolique) [7Costa E.M., Blau H.M., Feldman D. 1, 25-dihydroxyvitamin D3 receptors and hormonal responses in cloned human skeletal muscle cells Endocrinology 1986 ; 119 : 2214-2220 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 8Kato S., Takeyama K., Kitanaka S., Murayama A., Sekine K., Yoshizawa T.J. In vivo function of VDR in gene expression-VDR knock-out mice J Steroid Biochem Mol Biol 1999 ; 69 : 247-251 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 9Selles J., Boland R. Evidence on the participation of the 3′,5′-cyclic AMP pathway in the non-genomic action of 1, 25-dihydroxy-vitamin D3 in cardiac muscle Mol Cell Endocrinol 1991 ; 82 : 229-235 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La 1,25(OH)2 D est aussi un puissant immunomodulateur in vitro , avec des possibles conséquences sur le contrôle du système immunitaire et de l’auto-immunité in vivo [10Arnson Y., Amital H., Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmunity: new aetiological and therapeutic considerations Ann Rheum Dis 2007 ; 66 : 1137-1142 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les lymphocytes, macrophages et cellules dendritiques expriment le VDR. La 1,25(OH)2 D inhibe la prolifération des lymphocytes T, particulièrement ceux de la réponse immunitaire Th1, inhibe la prolifération des lymphocytes CD4 et modifie la sécrétion des cytokines : diminution de l’IL2 et INFγ, et augmentation de l’IL5 et IL10 qui oriente la réponse lymphocytaire T vers la voie des Th2. La 1,25(OH)2 D inhibe la production d’IL6, qui joue un rôle important dans la stimulation des cellules Th17 impliquées dans les réactions auto-immunes. La vitamine D régule également la sécrétion des anticorps par les lymphocytes B, favorise la différenciation des macrophages et bloque la différenciation des cellules dendritiques. L’ensemble de ces propriétés de la 1,25(OH)2 D est la base théorique des effets osseux et extra-osseux potentiels de la vitamine D.
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| Comment évaluer les stocks de vitamine D | Le taux de 25OHD reflète les stocks en vitamine D apportés par la synthèse cutanée et les apports alimentaires. Bien que la 1,25(OH)2 D soit la forme active de vitamine D, elle ne doit pas être mesurée pour déterminer le statut en vitamine D. En effet, en cas d’insuffisance en vitamine D, la 1,25(OH)2 D peut être normale, voire élevée car le déficit stimule la parathormone et donc la 1-alpha hydroxylase. On peut donc aboutir à la situation paradoxale d’un sujet ayant un taux élevé de forme active de vitamine D et un taux bas de 25OHD. De plus des études animales suggèrent que la fonction active de la 1,25(OH)2 D n’est possible que si les taux de 25OHD sont suffisants [2Holick M.F. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health Mayo Clin Proc 2006 ; 81 : 353-373 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La concentration sérique de 25OHD (nmol/L) (égales à ng/mL×2,5) suit un cycle saisonnier avec une diminution de la concentration sérique en hiver, parallèle à une augmentation de la concentration sérique de parathormone [11Krall E.A., Sahyoun N., Tannenbaum S., Dallal G.E., Dawson-Hughes B. Effect of vitamin D intake on seasonal variations in parathyroid hormone secretion in postmenopausal women N Engl J Med 1989 ; 321 : 1777-1783
Cliquez ici pour aller à la section Références, 12Steingrimsdottir L., Gunnarsson O., Indridason O.S., Franzson L., Sigursson G. Relationship between serum parathyroid hormone levels, vitamin D sufficiency, and calcium intake JAMA 2005 ; 9 : 2336-2341 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] : les valeurs les plus basses sont donc trouvées en Janvier-Mars, les valeurs les plus élevées au début de l’automne.
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Facteurs influençant la synthèse de la vitamine D | La synthèse cutanée de vitamine D sous l’effet des UVB peut être diminuée par l’âge, par certaines conditions d’exposition cutanée (habillement, pigmentation, utilisation d’écrans solaires, latitude, pollution de l’air). La prévalence de l’insuffisance en vitamine D est paradoxalement élevée dans les pays où l’ensoleillement peut être important du fait d’un excès de protection, comme chez les surfeurs vivant à Hawaii [13Binkley N., Novotny R., Krueger D., Kawahara-Baccus T. Inadequate vitamin D status despite abundant sun exposure J Bone Miner Res 2006 ; M473
Cliquez ici pour aller à la section Références], ou du port de certains vêtements traditionnels [14Gannagé-Yared M.H., Chemali R., Yaacoub N., Halaby G. Hypovitaminosis D in a sunny country: relation to lifestyle and bone markers J Bone Miner Res 2000 ; 15 : 1856-1862
Cliquez ici pour aller à la section Références, 15Meddeb N., Sahli H., Chahed M., Abdelmoula J., Feki M., Salah H., et al. Vitamin D deficiency in Tunisia Osteoporos Int 2005 ; 16 : 180-183 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La concentration de 7-déhydrocholestérol dans les couches profondes de l’épiderme diminue avec l’âge ; une personne âgée de 70 ans produit 4 fois moins de vitamine D à travers la peau qu’un sujet âgé de 20 ans [2Holick M.F. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health Mayo Clin Proc 2006 ; 81 : 353-373 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le pigment de la peau (mélanine) est un écran solaire naturel et l’augmentation de cette pigmentation mélanique peut réduire la synthèse de vitamine D sous l’effet des UVB aussi efficacement qu’un écran solaire de protection 15 [16Clemens T.L., Adams J.S., Henderson S.L., Holick M.F. Increased skin pigment reduces the capacity of skin to synthesise vitamin D3 Lancet 1982 ; 1 : 74-76 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi, la prévalence de l’insuffisance en vitamine D est plus importante chez les sujets de peau noire [17Hannan M.T., Litman H.J., Araujo A.B., McLennan C.E., McLean R.R., McKinlay J.B., et al. Serum 25-hydroxyvitamin D and bone mineral density in a racially and ethnically diverse group of men J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93 : 40-46
Cliquez ici pour aller à la section Références, 18Willis C.M., Laing E.M., Hall D.B., Hausman D.B., Lewis R.D. A prospective analysis of plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations in white and black prepubertal females in the southeastern Unites States Am J Clin Nutr 2007 ; 85 : 124-130
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La synthèse de vitamine D par la peau est également influencée par la saison, l’horaire d’exposition (entre 10 et 15 h 00 : mieux pour la synthèse en vitamine D) et la latitude. Il n’existe pas d’intoxication en vitamine D par exposition aux UVB en raison d’un phénomène d’autorégulation ; l’excès de vitamine D3 et de prévitamine D3 est détruit et converti en métabolites inactifs. Pour assurer des apports en vitamine D corrects, on peut s’exposer 5 à 10minutes bras et jambes tous les jours entre 10 h 00 et 15 h 00 au printemps, été et automne. Une étude conduite chez 15 sujets a montré que l’exposition sous une véranda de 30minutes par jour pendant 4 semaines permettait d’augmenter les concentrations de vitamine D de 7,4ng/mL comparativement à ceux qui étaient exposés 0 ou 15minutes/j [19Reid I.R., Gallagher D.J., Bosworth J. Prophylaxis against vitamin D deficiency in the elderly by regular sunlight sun exposure Age ageing 1986 ; 15 : 35-40
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La concentration sérique de 25OHD peut être réduite par l’utilisation de certains médicaments comme les anticonvulsivants, les glucocorticoïdes, la rifampicine (Rifadine®, Rimactan®) et la cholestyramine (Questran®) qui affectent le métabolisme et la biodisponibilité de la vitamine D. Le poids, à travers l’indice de masse corporelle et la quantité de masse grasse, affecte également la biodisponibilité de la vitamine D par un effet de séquestration dans les compartiments de masse grasse ; il existe une corrélation inverse entre les taux de vitamine D et la quantité de masse grasse dans le corps [20Wortsman J., Matsuoka L.Y., Chen T.C., Lu Z., Holick M.F. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity Am J Clin Nutr 2000 ; 72 : 690-693
Cliquez ici pour aller à la section Références, 21Bolland M.J., Grey A.B., Ames R.W., Mason B.H., Horne A.M., Gamble G.D., et al. The effects of seasonal variation of 25-hydroxyvitamin D and fat mass on a diagnosis of vitamin D sufficiency Am J Clin Nutr 2007 ; 86 : 959-964
Cliquez ici pour aller à la section Références, 22Chen T.C., Ingersoll D., Lu Z., Mathieu J., Forse A., Holick M.F. Vitamin D content in body fat and the consequences of bariatric surgery on vitamin D status J Bone Miner Res 2007 ; S196 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les aliments contenant de la vitamine D sont peu nombreux. La vitamine D est présente dans les huiles de foie de poissons, dans certains poissons gras (sardines, harengs, maquereaux), dans le jaune d’œuf et dans le foie de veau (Tableau I). Pour couvrir les apports quotidiens, il faut 1 cuillère et demie d’huile de foie de morue ou 20 sardines, ou encore 22 œufs durs. Il ne faut donc pas compter sur l’alimentation pour satisfaire les besoins en vitamine D. Près de 90 % des apports en vitamine D sont en rapport avec la synthèse cutanée contre 10 % pour les apports alimentaires. On peut dès lors s’interroger sur la pertinence du terme vitamine qui est par définition une substance dont le défaut d’apport alimentaire provoque une maladie.
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Prévalence de l’insuffisance et de la carence en vitamine D | De nombreuses études ont évalué la prévalence de l’insuffisance en vitamine D mais la difficulté de leur interprétation vient de la définition de cette insuffisance. Trois seuils sériques sont envisageables : • | celui pour lequel il existe une hyperparathyroïdie secondaire [ 23Souberbielle J.C., Cormier C., Kindermans C., Gao P., Cantor T., Forette F., et al. Vitamin D status and redefining serum parathyroid hormone reference range in the elderly J Clin Endocrinol Metab 2001 ; 86 : 3086-3090 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] ; | • | celui pour lequel la PTH commence à augmenter en réponse à l’insuffisance [ 24Chapuy M.C., Preziosi P., Maamer M., Arnaud S., Galan P., Hercberg S., et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population Osteoporos Int 1997 ; 7 : 439-443 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] ; | • | celui pour lequel il existe un effet clinique [ 25Bischoff-Ferrari H.A., Giovannucci E., Willett W.C., Dietrich T., Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25 hydroxyvitamin D for multiple health outcomes Am J Clin Nutr 2006 ; 84 : 18-28
Cliquez ici pour aller à la section Références], et qui lui-même peut être variable en fonction de l’organe considéré. |
Nous exposons plus loin les valeurs de 25OHD pour lesquelles des observations cliniques ont été faites. Dans la plupart des études, les définitions retenues sont : l’insuffisance pour une concentration de 25OHD ≤ 20 à 30ng/mL (50 à 75nmol/L) et la carence pour une concentration ≤ 10ng/mL (25nmol/L). La prévalence de l’insuffisance en vitamine D est de 78 % chez les femmes âgées de 50 ans suivies dans le cadre de l’étude SU.VI.MAX [24Chapuy M.C., Preziosi P., Maamer M., Arnaud S., Galan P., Hercberg S., et al. Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population Osteoporos Int 1997 ; 7 : 439-443 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références], de 50 à 60 % chez les femmes ostéoporotiques [26Lips P., Hosking D., Lippuner K., Norquist J.M., Wehren L., Maalouf G., et al. The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation J Intern Med 2006 ; 260 : 245-254 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références], et jusqu’à 97 % chez les patientes hospitalisées pour fractures ostéoporotiques [27Simonelli C., Weiss T.W., Morancey J., Swanson L., Chen Y.T. Prevalence of vitamin D inadequacy in a minimal trauma fracture population Curr Med Res Opin 2005 ; 21 : 1069-1074 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez les patients sollicitant un avis sur ostéoporose, près de 72 % ont une insuffisance en 25OHD [28Guardia G., Parikh N., Eskridge T., Phillips E., Divine G., Rao D.S. Prevalence of vitamin D depletion among subjects seeking advice on osteoporosis: a five-year cross-sectional study with public health implications Osteoporos Int 2008 ; 19 : 13-19 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. De nombreuses études insistent sur l’importance de l’insuffisance chez les sujets en mauvais état de santé [29Thomas M.K., Lloyd-Jones D.M., Thadhani R.I., Shaw A.C., Deraska D.J., Kitch B.T., et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients N Engl J Med 1998 ; 338 : 777-783 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] et chez les patients hospitalisés. Il est important de constater que cette insuffisance existe à tous les âges et est également présente chez les sujets jeunes, adolescents ou âgés de 30 ans [30Roth D.E., Martz P., Yeo R., Prosser C., Bell M., Jones A.B. Are national vitamin D guidelines sufficient to maintain adequate blood levels in children? Can J Public Health 2005 ; 96 : 443-449
Cliquez ici pour aller à la section Références, 31Gordon C.M., DePeter K.C., Feldman H.A., Grace E., Emans S.J. Prevalence of vitamin D deficiency among healthy adolescents Arch Pediatr Adolesc Med 2004 ; 158 : 531-537 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il y a peu de différence dans la prévalence de l’insuffisance en vitamine D entre été et hiver : les femmes en insuffisance en vitamine D l’hiver ont du mal à corriger spontanément leur carence l’été [26Lips P., Hosking D., Lippuner K., Norquist J.M., Wehren L., Maalouf G., et al. The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation J Intern Med 2006 ; 260 : 245-254 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des études animales ont montré que l’insuffisance en vitamine D durant la gestation peut entraîner des conséquences neurologiques irréversibles [32Feron F., Bume T.H., Brown J. Developmental vitamin D3 deficiency alters the adult rat brain Brain Res Bull 2005 ; 65 : 141-148 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 33Almeras L., Eyles D., Benech P. Developmental vitamin D deficiency alters brain protein expression in the adult rat: implications for neuropsychiatrics disorders Proteomics 2007 ; 7 : 769-780 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’insuffisance en vitamine D est fréquente chez les femmes enceintes et leurs enfants à leur naissance ; aux États-Unis, près de 40 % d’entre elles auraient une insuffisance en vitamine D (≤15ng/mL ou 37,5nmol/L) [34Bodnar L.M., Catov J.M., Roberts J.M., Simhan H.N. High prevalence of vitamin D insufficiency in black and white pregnant women residing in the Northern United States and their neonates J Nutr 2007 ; 137 : 447-452
Cliquez ici pour aller à la section Références, 35Nesby-O’Dell S., Scanlon K.S., Cogswell M.E., Gillespie C., Hollis B.W., Looker A.C., et al. Hypovitaminosis D prevalence and determinants among African American and white women of reproductive age: thir national Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994 Am J Clin Nutr 2002 ; 76 : 187-192
Cliquez ici pour aller à la section Références].
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Effets osseux de la vitamine D |
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| Vitamine D et métabolisme phosphocalcique | Il existe une relation étroite entre les concentrations de vitamine D sérique et l’absorption du calcium. L’absorption du calcium est maximale c’est-à-dire de 65 % pour une concentration de vitamine D supérieure à 32ng/mL (80nmol/L) [12Steingrimsdottir L., Gunnarsson O., Indridason O.S., Franzson L., Sigursson G. Relationship between serum parathyroid hormone levels, vitamin D sufficiency, and calcium intake JAMA 2005 ; 9 : 2336-2341 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 36Heaney R.P., Dowell M.S., Hale C.A., Bendich A. Calcium absorption varies within the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D Journal of American College of Nutrition 2003 ; 22 : 142-146
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il existe également une relation étroite entre les concentrations sériques de parathormone et les concentrations sériques de vitamine D. La PTH commence à augmenter quand le taux de 25OHD est inférieur à 30ng/mL (75nmol/L) [12Steingrimsdottir L., Gunnarsson O., Indridason O.S., Franzson L., Sigursson G. Relationship between serum parathyroid hormone levels, vitamin D sufficiency, and calcium intake JAMA 2005 ; 9 : 2336-2341 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 36Heaney R.P., Dowell M.S., Hale C.A., Bendich A. Calcium absorption varies within the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D Journal of American College of Nutrition 2003 ; 22 : 142-146
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez les sujets ayant une valeur normale de 25OHD, les apports en calcium peuvent être inférieurs aux recommandations actuelles, c’est-à-dire de 800mg quotidiens, sans faire varier la valeur de PTH.
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| Vitamine D et densité osseuse | Les valeurs basses de 25OHD ont été associées dans des études transversales à des valeurs basses de densité osseuse (après ajustement pour l’âge, l’indice de masse corporelle et la prise de calcium). Une étude transversale, à partir de sujets issus de la population NHANES III (N=13 432) a montré qu’il existe une relation entre des concentrations élevées de vitamine D et des densités osseuses plus hautes [37Bischoff-Ferrari H.A., Dietrich T., Orav E.J., Dawson-Hughes B. Positive association between 25-hydroxy vitamin D levels and bone mineral density: a population-based study of younger and older adults Am J Med 2004 ; 116 : 634-639 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette relation est significative pour une concentration de vitamine D comprise entre 22,5 et 94nmol/mL, que ce soit chez des sujets âgés de moins de 50 ans ou de plus de 50 ans. Cette étude transversale, suggère donc une relation possible entre densité osseuse et le statut en vitamine D et détermine un seuil au-delà duquel cette relation est forte. Il est néanmoins illusoire de penser que l’on peut prévenir une perte osseuse postménopausique ou cortisonique par une simple administration de vitamine D. Des analyses récentes ont montré que l’apport en vitamine D entraîne une réduction de la perte osseuse à la hanche de 0,54 % et au rachis lombaire de 1,19 % [37Bischoff-Ferrari H.A., Dietrich T., Orav E.J., Dawson-Hughes B. Positive association between 25-hydroxy vitamin D levels and bone mineral density: a population-based study of younger and older adults Am J Med 2004 ; 116 : 634-639 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les études sont cependant extrêmement hétérogènes avec différentes modalités d’administration de vitamine D à des doses différentes. Dans tous les cas, même s’il existe un effet modeste sur la densité osseuse, ce dernier explique mal un effet antifracturaire de la vitamine D.
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| Effet antifracturaire de la vitamine D | L’efficacité antifracturaire a fait l’objet de nombreuses études dont il est parfois difficile de distinguer l’effet du calcium de celui de la vitamine D [38Tang B.M.P., Eslick G.D., Nowson C., Smith C., Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis Lancet 2007 ; 370 : 657-666 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 39Trivedi D.P., Doll R., Khaw K.T. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial BMJ 2003 ; 326 : 469-475 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 40Chapuy M.C., Arlot M.E., Duboeuf F., Brun J., Crouzet B., Arnaud S., et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women N Engl J Med 1992 ; 327 : 1637-1642
Cliquez ici pour aller à la section Références, 41Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O’Connell DL. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20:CD000227.
Cliquez ici pour aller à la section Références, 42Bischoff-Ferrari H.A., Willett W.C., Wong J.B., Giovannucci E., Dietrich T., Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation. A meta-analysis of randomized controlled trials JAMA 2005 ; 293 : 2257-2264 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 43Grant A.M., Avenell A., Campbell M.K., McDonald A.M., MacLennan G.S., McPherson G.C., et al. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomized Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial Lancet 2005 ; 365 : 1621-1628
Cliquez ici pour aller à la section Références, 44Lips P., Grafmans W.C., Ooms M.E., Bezemer P.D., Bouter L.M. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons. A randomized, placebo controlled clinical trial Ann Internb Med 1996 ; 124 : 400-406
Cliquez ici pour aller à la section Références, 45Jackson R.D., LaCroix A.Z., Gass M., Wallace R.B., Robbins J., Lewis C.E., et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures N Engl J Med 2006 ; 354 : 669-683 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans une étude prospective conduite chez 986 femmes ambulatoires âgées en moyenne de 75 ans, il existe une augmentation significative du risque de fracture à 3 ans, de 2,04 (1,04-4,04) chez les femmes qui ont une concentration sérique spontanée de 25OHD inférieure à 20ng/mL (50nmol/L) [46Gerdhem P., Ringsberg K.A.M., Obrant K.J., Akesson K. Association between 25-hydroxy vitamin D levels, physical activity, uscle strength and fractures in the prospective population-based OPRA Study of elderly women Osteoporos Int 2005 ; 16 : 1425-1431 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] Dans la métaanalyse Cochrane , la vitamine D seule versus placebo ou la vitamine D associée au calcium versus calcium ne réduit pas le risque de fracture. À l’inverse lorsque l’on compare l’association de 700 à 800 unités de vitamine D à 1 000mg de calcium versus placebo, il existe une réduction significative du risque de fracture de hanche (RR=0,80 ; IC 95 % 0,68-0,96) et des fractures non vertébrales (RR=0,87 ; IC 95 % 0,78-0,97) [41Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O’Connell DL. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2005; 20:CD000227.
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces résultats proviennent d’une métaanalyse de 7 études comportant 10 376 patientes, et dépendent surtout de la population étudiée : ils sont plus nets chez les femmes à risque de carence qui ont une valeur initiale plus basse, lorsqu’il existe une hyperparathyroïdie secondaire, et dépendent de la dose de vitamine D utilisée. Au total, l’effet n’est observé que pour des doses permettant d’obtenir des concentrations sériques supérieures à 30ng/mL [42Bischoff-Ferrari H.A., Willett W.C., Wong J.B., Giovannucci E., Dietrich T., Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation. A meta-analysis of randomized controlled trials JAMA 2005 ; 293 : 2257-2264 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] (Figure 2) et l’effet antifracturaire est plus important lorsque la vitamine D est associée à la prise de calcium [47Boonen S., Lips P., Bouillon R., Bischoff-Ferrari H.A., Vanderschueren D., Haentjens P. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 1415-1423 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’analyse poolée de 5 essais randomisés portant sur la fracture de hanche (N=9 294) et de 7 essais portant sur le risque de fracture non vertébrale (N=9 820) a montré que la vitamine D (700 à 800UI/j) réduit significativement le risque de fracture de hanche de 26 %, et le risque de fracture non vertébrale de 23 %, vs calcium ou placebo [42Bischoff-Ferrari H.A., Willett W.C., Wong J.B., Giovannucci E., Dietrich T., Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation. A meta-analysis of randomized controlled trials JAMA 2005 ; 293 : 2257-2264 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n’existe pas de bénéfice significatif pour des doses de vitamine D ≤ 400UI/j. Dans la métaanalyse de Tang et al. , l’apport de 800 unités de vitamine D associé à 1 200mg de calcium réduit le risque de fracture de 24 % si l’observance au traitement est supérieure à 80 % [38Tang B.M.P., Eslick G.D., Nowson C., Smith C., Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis Lancet 2007 ; 370 : 657-666 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, une étude de prévention secondaire après fracture de hanche (Étude RECORD), réalisée chez 5 292 patients comparant l’association calcium vitamine D 800 unités au calcium seul et à la vitamine D seule ou au placebo n’a rapporté aucun effet antifracturaire de cette association tant pour la hanche que pour l’ensemble des autres sites périphériques [43Grant A.M., Avenell A., Campbell M.K., McDonald A.M., MacLennan G.S., McPherson G.C., et al. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomized Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial Lancet 2005 ; 365 : 1621-1628
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il faut noter cependant que dans cette étude l’observance était particulièrement faible avec une persistance à 2 ans de 54 % et que les patientes âgées en moyenne de 77 ans n’étaient pas particulièrement carencées (taux de 25OHD=15,2ng/mL soit 37,9nmol/L). Il existe un effet antifracturaire de la vitamine D à condition que des concentrations ≥ 30ng/mL de 25OHD soient obtenus (ou 72nmol/L) (Figure 2). L’effet antifracturaire est plus important lorsque la vitamine D est associée à la prise de calcium [47Boonen S., Lips P., Bouillon R., Bischoff-Ferrari H.A., Vanderschueren D., Haentjens P. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : 1415-1423 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références].
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| Vitamine D et bisphosphonates | Des données partielles obtenues à partir d’études observationnelles sur de petits effectifs ont suggéré un rôle potentialisateur éventuel de la vitamine D sur l’effet densitométrique des bisphosphonates. La méthodologie de ces études ne permet pas toutefois de conclure complètement [48Barone A., Giusti A., Pioli G. Secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects bone mineral density response to alendronate in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial JAGS 2007 ; 55 : 752-757 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 49Deane A., Constancio L., Fogelman I., Hampson G. The impact of vitamin D status on changes in bone mineral density during treatment with bisphosphonates and after discontinuation following long-term use in post-menopausal osteoporosis BMC Musculoskeletal Disorders 2007 ; 8 : 1-8
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il existe également une possibilité d’aggravation de la carence en vitamine D lors de l’introduction des bisphosphonates d’aggravation ce qui nécessite de doser la 250HD avant de débuter les bisphosphonates.
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Effet musculaire de la vitamine D | Des études ont montré, à partir de biopsies musculaires que l’expression du VDR dans les cellules musculaires de la vitamine D diminuait avec l’âge sans qu’il ait été démontré de relation entre cette diminution et les concentrations de vitamine D [50Bischoff-Ferrari H.A., Borchers M., Gudat F., Dürmuller U., Stâhelin H.B., Dick W. Vitamin D receptor expression in human muscle tissue decreases with age J Bone Miner Res 2004 ; 19 : 265-269 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude transversale, réalisée à partir de 4 100 patients ambulatoires âgés de plus de 60 ans recrutés à partir de la population NHANES III a montré qu’il existe une diminution de la fonction musculaire chez les sujets qui ont une concentration sérique de vitamine D inférieure à 40ng/mL (100nmol/L), association qui restait significative après ajustement sur les facteurs de risque habituels de réduction de l’activité physique [51Bischoff-Ferrari H.A., Dietrich T., Orav E.J., Hu F.B., Zhang Y., Karlson E.W., et al. Higher 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with better lower-extremity function in both active and inactive persons aged ≥ 60y Am J Clin Nutr 2004 ; 80 : 752-758
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude prospective conduite chez 986 femmes ambulatoires âgées de 75 ans en moyenne a montré que le risque de fracture non vertébrale augmentait chez les sujets qui avaient une concentration de vitamine D inférieure à 20ng/mL (50nmol/L) ; ces sujets avaient une concentration de parathormone plus élevée (+ 37 % ; p<0,001), un temps d’activités extérieures réduit, une force du quadriceps diminuée et des tests d’équilibre perturbés [46Gerdhem P., Ringsberg K.A.M., Obrant K.J., Akesson K. Association between 25-hydroxy vitamin D levels, physical activity, uscle strength and fractures in the prospective population-based OPRA Study of elderly women Osteoporos Int 2005 ; 16 : 1425-1431 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La conséquence principale de ces déficits sur la fonction musculaire est l’augmentation du risque de chute. Dans une étude prospective portant sur la prévention des chutes conduite chez 392 patients âgés de plus de 65 ans, la prévalence de la carence en vitamine D (définie par une concentration de 25OHD ≤50nmol/L soit ≤20ng/L) est de 40 % chez les hommes et les femmes ayant fait des chutes [52Vind A.B., Andersen H.E., Schwartz P. The prevalence of osteoporosis and vitamin D deficiciency/insufficiency among elderly people with falls in Denmark J Bone Miner Res 2007 ; S344
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une métaanalyse récente réalisée à partir de 6 études rassemblant 1 237 patientes a montré que la vitamine D permet de diminuer de 22 % le risque de chute [53Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Willett W.C., Staehelin H.B., Bazemore M.G., Zee R.Y., et al. Effect of vitamin D on falls. A meta-analysis JAMA 2004 ; 16 : 1999-2006 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette métaanalyse présente des limites liées à l’hétérogénéité des études, et au fait que le poids essentiel de cette métaanalyse revient à une étude dans laquelle le calcitriol a été testé [54Gallagher J.C., Fowler S.E., Detter J.R., Sherman S.S. Combination treatment with estrogen and calcitriol in the prevention of age-related bone loss J Clin Endocrinol Metab 2001 ; 86 : 3618-3628 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude conduite chez 124 patients institutionnalisés, avec différentes doses de vitamine D pendant 5 mois (200, 400, 600, 800 unités/j) comparativement au placebo, a montré que chez les sujets recevant 800 unités/j, il existe une réduction significative du risque de chute de 60 % par rapport aux patients ayant reçu le placebo [55Broe K.E., Chen T.C., Weinberg J., Bischoff-Ferrari H.A., Holick M.F., Kiel D.P. A higher dose of vitamin D reduces the risk of falls in nursing home residents: a randomized, multiple-dose study J Am Geriatr Soc 2007 ; 55 : 234-239 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans une étude interventionnelle conduite chez 242 sujets âgés en moyenne de 77 ans, la supplémentation de calcium 1 000mg et de vitamine D 3 800UI réduit significativement le risque de chutes de 27 % à 12 mois et de 39 % à 20 mois. Les concentrations de vitamine D atteintes dans cette étude étaient à 12 et à 20 mois à 84±18nmol/L et de 48±16nmol/L, respectivement [56Pfeifer M., Begerow B., Minne H.W., Suppan K., Fahrleitner-Pammer A., Dobnig H. Effects of a long-term vitamin D and calcium supplementation on falls and parameters of muscle function in community-dwelling older individuals Osteoporos Int 2008 ; DOI: 10.1007/s00198-008-0662-7.
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces études confirment l’effet de la vitamine D sur la réduction du risque de chute et cet effet est observé à partir d’une dose de 800°unités. Il n’existe aucune donnée sur les seuils à atteindre pour constater un effet sur le risque de chute mais on peut retenir un seuil de 40ng/mL (100nmol/L) compte tenu de l’effet sur la fonction musculaire (Figure 3).
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| Figure 3. Vitamine D et réduction du risque de chutes : influence de la dose ; étude de 5°mois chez 124 patients institutionnalisés [55Broe K.E., Chen T.C., Weinberg J., Bischoff-Ferrari H.A., Holick M.F., Kiel D.P. A higher dose of vitamin D reduces the risk of falls in nursing home residents: a randomized, multiple-dose study J Am Geriatr Soc 2007 ; 55 : 234-239 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] Zoom | Une étude conduite chez 139 sujets, âgés de plus de 65 ans, chuteurs, avec une concentration de vitamine D basse (<12ng/mL ou 20nmol) ayant reçu soit une injection de vitamine D 600,000 unités, soit un placebo a montré que cette administration de vitamine D améliore significativement à 6 mois les tests d’équilibre et le temps de réaction mais est sans effet sur la force musculaire [57Dhesi J.K., Jackson S.H., Bearne L.M., Moniz C., Hurley M.V., Swift C.G., et al. Vitamin D supplementation improves neuromuscular function in older people who fall Age and ageing 2004 ; 3 : 589-595 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude réalisée chez 64 sujets institutionnalisés ayant une concentration basse de vitamine D (16,4ng/mL soit 41nmol/L) recevant soit 1 200mg de calcium associé à 800 unités de vitamine D, soit du calcium seul pendant 3 mois a montré que la réduction du risque de chute est expliquée à 22 % par un changement postural et à 14 % par des modifications de l’équilibre [58Bischoff-Ferrari H.A., Conzelmann M., Stähelin H.B., Dick W., Carpenter M.G., Adkin A.L. Is fall prevention by vitamin D mediated by a change in postural or dynamic balance? Osteoporos Int 2006 ; 17 : 656-663 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il semble donc que chez les sujets profondément carencés en vitamine D l’action de la vitamine D passe d’abord par une correction des troubles de l’équilibre posturaux plus que par un effet sur la force musculaire elle-même.
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Effets extra-squelettiques | De nombreuses enquêtes épidémiologiques ont suggéré que des concentrations élevées de 25OHD sont associées à une réduction de fréquence des cancers et une réduction de la mortalité liée au cancer. Les personnes vivant à des hautes latitudes ont une augmentation du risque de cancer [59Garland C.F., Garland F.C., Gorham E.D., Lipkin M., Newmark H., Mohr S.B., et al. The role of vitamin D in cancer prevention Am J Public Health 2006 ; 96 : 252-261
Cliquez ici pour aller à la section Références, 60Luscombe C.J., Fryer A.A., French M.E., Liu S., Saxby M.F., Jones P.W., et al. Exposure to ultraviolet radiation association with susceptibility and age at presentatopn with prostate cancer Lancet 2001 ; 358 : 641-642 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des études observationnelles ont montré qu’il existe un lien entre des concentrations élevées de 25OHD et la réduction du risque de tout type de cancer (mélanome exclu). Le suivi pendant 8 ans d’une cohorte de 25 620 volontaires a montré qu’une concentration de vitamine D au-delà de 20ng/mL (50nmol/L) est associée à une diminution du risque de cancer colorectal [61Garland C.F., Comstock G.W., Garland F.C., Helsing K.J., Shaw E.K., Gorham E.D. Lancet 1989 ; 18 : 1176-1178 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une analyse à partir de la cohorte Nurses’ Health Study chez 32 826 sujets est en faveur d’une association entre la diminution des concentrations de 25OHD et le risque de cancer colorectal [62Feskanich D., Ma J., Fuchs C.S., Kirkner G.J., Hankinson S.E., Hollis B.W., et al. Plasma vitamin D metabolites and risk of colorectal cancer in women Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004 ; 13 : 1502-1508
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Lappe et al. ont montré dans un essai randomisé en double aveugle, de 4 ans, conduit chez 1 179 femmes ménopausées âgées en moyenne de 67 ans, recevant soit un placebo, soit du calcium seul entre 1400 et 1 500mg par jour, soit calcium+vitamine D 1 100 unités par jour, que la prise de calcium seul et de calcium+vitamine D était associée à une réduction significative du risque de cancer de 60 % par rapport au placebo. Dans cette étude, les concentrations de 25OHD varient de 29 à 38ng/mL (72,5 à 95nmol/L) en 4 ans et sont fortement associées à la prédiction du risque de cancer [63Lappe J.M., Travers-Gustafson D., Davies K.M., Recker R.R., Heaney R.P. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial Am J Clin Nutr 2007 ; 85 : 1586-1591
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cinquante femmes ont développé un cancer : 13 la première année et 37 la deuxième année ; les cancers étaient des cancers du sein, du rectum, de l’ovaire, de la vessie, de l’œsophage, du rein, du poumon, du pancréas, des myélomes et des lymphomes. Une métaanalyse récente montre que des concentrations de 25OHD supérieures à 33ng/mL (82,5nmol/L) sont associées à une réduction de 50 % du risque de cancer colorectal [64Gorham E.D., Garland C.F., Garland F.C., Grant W.B., Mohr S.B., Lipkin M., et al. Optimal vitamin D status for colorectal cancer prevention: a quantitative meta-analysis Am J Prev Med 2007 ; 32 : 210-216 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références], et que des concentrations supérieures à 52ng/mL (130nmol/L) sont associées à une réduction de 50 % du risque de cancer du sein [65Garland C.F., Gorham E.D., Mohr S.B., Grant W.B., Giovannucci E.L., Lipkin M., et al. Vitamin D and prevention of breast cancer pooled analysis J Steroid Biochem Mol Biol 2007 ; 103 : 708-711 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces résultats ne sont pas confirmés par une analyse réalisée à partir de la population WHI d’une durée de 7 ans où les femmes ont reçu soit du calcium 1 000mg+400 unités de vitamine D (N=18 176) soit un placebo (N=18 106). La prise de Ca et vitamine D n’était pas associée à une diminution du risque de cancer colorectal [66Wactawski-Wende J., Kotchen J.M., Anderson G.L., Assaf A.R., Brunner R.L., O’Sullivan M.J., et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer N Engl J Med 2006 ; 354 : 684-696 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude conduite chez des femmes de plus de 60 ans suivies 6 ans, a montré que la concentration de 25OHD était inversement corrélée au risque de cancer du sein ; le risque est diminué de 36 à 43 % chez les femmes qui ont une concentration supérieure à 30ng/mL comparativement à celle qui ont une concentration ≤ 20ng/mL [67Bertone-Johnson E.R., Chen W.Y., Holick M.F., Hollis B.W., Colditz G.A., Willett W.C., et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D and 1, 25-dihydroxyvitamin D and risk of breast cancer Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005 ; 14 : 1991-1997 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ainsi bien qu’il existe des données expérimentales et épidémiologiques montrant un lien entre les taux de vitamine D et le risque de cancer, il n’a toutefois pas été démontré solidement un intérêt à donner de la vitamine D pour prévenir le risque de cancer ; et d’autres études randomisées sont nécessaires.
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| Effet immunomodulateur de la vitamine D | Des études épidémiologiques ont montré que les personnes qui ont vécu sous 35 degrés de latitude dans les 10 premières années de leur vie ont un risque de développer une sclérose en plaques (SEP) diminué de 50 % [68Ponsonby A.L., McMichael A., van der Mei I. Ultraviolet radiation and autoimmunity disease: insights from epidemiological research Toxicology 2002 ; 181 : 71-78 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des études expérimentales réalisées dans des modèles murins d’encéphalomyélite ont montré que l’administration de vitamine D avant l’induction de l’encéphalomyélite prévenait son apparition, et permettait également de diminuer la fréquence des poussées [69Mark B.L., Carson J.A. Vitamin D and autoimmune disease, implications for practice from the multiple sclerosis literature J Am Diet Assoc 2006 ; 106 : 418-424 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans une étude cas-témoins réalisée à partir du suivi de 7 millions de sujets appartenant au personnel militaire américain, Munger et al. ont montré qu’une valeur de vitamine D ≥ 99, 1nmol/L est associée à une réduction significative du risque de SEP (OR=0,38 ; IC 95 % 0,19-0,75, p=0,006) [70Munger K.L., Levin L.I., Hollis B.W., Howard N.S., Ascherio A. Serum 25-hydroxyvitamin D levels and risk of multiple schlerosis JAMA 2006 ; 296 : 2832-2838 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le suivi de femmes issues de 2 cohortes (Nurses’ health study I , 92,253 femmes suivies de 1980 to 2000) et Nurses’ health study II (95 310 femmes suivies de 1991 à 2001) a montré qu’un apport d’au moins 400UI de vitamine D par jour (évalué par une enquête diététique) était associé à une diminution du risque de développer une SEP de 41 % (IC 95 %, RR de 0,38 à 0,91 ; p=0,006) [71Munger K.L., DeLorenze G.N., Levin L.I., Rubertone M.V., Vogelman J.H., Peck C.A., et al. Vitamin D intake and incidence of multiple sclerosis Neurology 2004 ; 62 : 60-65
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des études épidémiologiques ont montré que la supplémentation en vitamine D dans l’enfance réduit le risque de développer un diabète de type 1. Une étude finlandaise a montré que l’administration de 2 000UI de vitamine D/j à 10366 enfants durant la première année de leur vie était associée à une réduction du risque de diabète de type 1 de 80 % (suivi de 30 ans) (RR=0,22 ; IC 95 % 0,05-0,89) [72Hyppönen E., Läärä E., Reunanen A., Järvelin M.R., Virtanen S.M., Hypponën E., et al. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study Lancet 2001 ; 358 : 1500-1503
Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’hypovitaminose D est associée à une augmentation de l’insulinorésistance, à une diminution de la production d’insuline, et à l’apparition du syndrome métabolique. Le mécanisme de ces associations n’est pas connu [73Chiu K.C., Chu A., Go V.L.W., Saad M.F. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and β cell dysfunction Am J Clin Nutr 2004 ; 79 : 820-825
Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’administration de 1 200mg de calcium et de 800UI de vitamine D diminue le risque d’apparition de diabète de type 2 de 33 % (RR=0,67, IC 95 % 0,49-0,90) comparativement aux sujets qui prennent 600mg de calcium et moins de 400UI de vitamine D [74Pittas A.G., Dawson-Hughes B., Li T., Van Dam R.M., Willett W.C., Manson J.E., et al. Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women Diabetes Care 2006 ; 29 : 650-656
Cliquez ici pour aller à la section Références].
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Autres maladies inflammatoires | Des études transversales ont montré que des taux bas de 1,25(OH)2 D étaient associés à une augmentation du risque de poussées au cours de la polyarthrite rhumatoïde [75Merlino L.A., Curtis J., Mikuls T.R., Cerhan J.R., Criswell L.A., Saag K.G., et al. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study Arthritis Rheum 2004 ; 50 : 72-77 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La prévalence de la carence en vitamine D chez les patients ayant une entérocolopathie inflammatoire est également importante ; l’origine est multifactorielle : malabsorption, faibles apports alimentaires, et diminution des activités extérieures [76Jahnsen J., Falch J.A., Mowinckel P., Aadland E. Vitamin D status, parathyroid hormone and bone mineral density in patients with inflammatory bowel disease Scand J Gastroenterol 2002 ; 37 : 192-199 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des études expérimentales ont montré que la maladie intestinale inflammatoire était accélérée par la carence en vitamine D [77Cantorna M.T., Munsick C., Bemiss C., Mahon B.D. 1,25-Dihydroxycholecalciferol prevents and ameliorates symptoms of experimental murine inflammatory bowel disease J Nutr 2000 ; 130 : 2648-2652
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces études épidémiologiques et les résultats préliminaires portant sur l’effet préventif de la supplémentation en vitamine D dans la SEP et le diabète nécessitent d’être confirmés pour connaître le seuil au-delà duquel l’effet de la vitamine D est observé et pour évaluer un éventuel rôle thérapeutique de la vitamine D en pratique clinique.
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Effet anti-infectieux de la vitamine D | L’expression des peptides antimicrobiens par les cellules épithéliales et les macrophages en présence d’un agent infectieux est dépendante de la présence de vitamine D [78Zasloff M. Fighting infections with vitamin D Nat Med 2006 ; 12 : 388-390 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus dans le macrophage, la vitamine D supprime l’activité des cytokines proinflammatoires (INFγ, TNF⍺, IL12). La 1,25(OH)2 D stimule l’expression génique de peptides antimicrobiens comme la cathélicidine qui sont impliqués dans la défense contre les microorganismes comme Mycobacterium tuberculosis [79Liu P.T., Stenger S., Li H., Wenzel L., Tan B.H., Krutzik S.R., et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response Science 2006 ; 311 : 1770-1773 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La carence en vitamine D, plus fréquente durant l’hiver pourrait participer au caractère saisonnier des infections grippales [80Cannell J.J., Vieth R., Umhau J.C., Holick M.F., Grant W.B., Madronich S., et al. Epidemic influenza and vitamin D Epidemiol Infect 2006 ; 134 : 1129-1140 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’analyse a posteriori d’un essai randomisé a suggéré que l’administration de 2 000UI/j de vitamine D réduit la fréquence des affections respiratoires [81Aloia J.F., Li-Ng M. Re: epidemic influenza and vitamin D Epidemiol Infect 2007 ; 135 : 1095-1096
Cliquez ici pour aller à la section Références].
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| Effet de la vitamine D sur le périodonte | La périodontite est une affection chronique inflammatoire du périodonte fréquente chez les sujets âgés, responsable de la perte des dents. Des études ont montré un lien entre l’ostéoporose, une faible densité de l’os alvéolaire et la perte des dents [82Payne J.B., Reinhardt R.A., Nummikoski P.V., Patil K.D. Longitudinal alveolar bone loss in postmenopausal osteoporotic/osteopenic women Osteoporos Int 1999 ; 10 : 34-40 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. À partir de l’analyse de 1 1202 sujets issus de la population NHANES, il existe un lien significatif entre les taux de vitamine D et la perte de l’attachement du périodonte chez les sujets âgés de plus de 50 ans ; comparativement aux sujets qui ont un taux de 25OHD dans le quintile inférieur, la perte de l’attachement du périodonte est significativement moins importante chez les sujets qui ont un taux de 25OHD dans le quintile supérieur (entre 90 et 100nmol/L) [83Dietrich T., Nunn M., Dawson-Hughes B., Bischoff-Ferrari H.A. Association between serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D and gingival inflammation Am J Clin Nutr 2005 ; 82 : 575-580
Cliquez ici pour aller à la section Références, 84Dietrich T., Joshipura K.J., Dawson-Hughes B., Bischoff-Ferrari Association between serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D and periodontal disease in the US population Am J Clin Nutr 2004 ; 80 : 108-113
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans un essai randomisé contre placebo de 3 ans conduit chez 145 sujets (âge moyen 71,5 ans), la supplémentation par 700UI de vitamine D et 500mg/j de calcium diminue la perte des dents (OR=0,4 ; IC 95 % 0,2-0,9) ; les taux de 25OHD augmentant de 71 à 112nmol/L. Cet effet sur le périodonte est observé indépendamment de l’effet du calcium et de la vitamine D sur la densité osseuse [85Krall E.A., Wehler C., Garcia R.I., Harris S.S., Dawson-Hughes B. Calcium and vitamin D supplements reduce tooth loss in the elderly Am J Med 2001 ; 111 : 452-456 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références].
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| Vitamine D et risque cardiovasculaire | Le VDR est exprimé par les cellules endothéliales des vaisseaux et dans les cardiomyocytes. Chez les sujets vivant à de hautes latitudes est observée une augmentation du risque de maladie cardiovasculaire. Des études suggèrent qu’une carence en vitamine D peut altérer le système cardiovasculaire. Il existe un lien significatif entre une concentration basse de vitamine D et une élévation de la tension artérielle [86Forman J.P., Giovannucci E., Holmes M.D., Bischoff-Ferrari H.A., Tworoger S.S., Willett W.C., et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension Hypertension 2007 ; 49 : 1063-1069 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’insuffisance en vitamine D est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire [87Wang T.J., Pencina M.J., Booth S.L., Jacques P.F., Ingelsson E., Lanier K., et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease Circulation 2008 ; 117 : 503-511 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 88Zitterman A., Schleithoff S.S., Tenderich G., Berthold H.K., Körfe R., Stehle P. Low vitamin D status: a contributing factor in the pathogenesis of congestive heart failure? J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 105-112
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans l’essai WHI (Women’s health initiative ) conduit chez 36 282 femmes ménopausées âgées de 50 à 79 ans, randomisées pour recevoir une supplémentation en calcium (1 000mg) et 400UI de vit D3 ou le placebo. Au cours d’un suivi moyen de 7 ans, la supplémentation en calcium et en vitamine D n’est pas associée à une augmentation ou une diminution du risque cardiovasculaire [89Hsia J., Heiss G., Ren H., Allison M., Dolan N.C., Greenland P., et al. Calcium/vitamin D supplementation and cardiovascular events Circulation 2007 ; 115 : 846-854 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les chondrocytes expriment le récepteur à la vitamine D et une carence en vitamine D peut augmenter le catabolisme du cartilage [90Poole A.R., Nelson F., Hollander A., Reiner A., Pidoux I., Ionescu M. Collagen II turnover in joint diseases Acta Orthop Scand 1995 ; 266 : 88-91
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs l’os souschondral, et les muscles périarticulaires sont des cibles potentielles d’effet de la vitamine D. Des études longitudinales ont conclu que des concentrations basses en vitamine D étaient associées à une aggravation de l’arthrose du genou et de hanche. Dans la cohorte de Framingham, McAlindon et al. ont montré que les sujets qui avaient des concentrations de vitamine D dans le tertile inférieur et moyen avaient un risque d’aggravation de gonarthrose multiplié par 3 [91McAlindon T.E., Felson D.T., Zhang Y., Hannan M.T., Aliabadi P., Weissman B., et al. Relation of dietary intake and serum levels of vitamin D to progression of osteoarthritis of the knee among participants in the Framingham Study Ann Intern Med 1996 ; 125 : 353-359
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Lane et al. ont indiqué que les sujets qui avaient des concentrations basses de vitamine D avaient un risque significatif d’aggravation du pincement de l’interligne articulaire à la hanche [92Lane N.E., Gore L.R., Cummings S.R., Hochberg M.C., Scott J.C., Williams E.N., et al. Serum vitamin D levels and incident changes of radiographic hip osteoarthritis: a longitudinal study. Study of Osteoporotic Fractures Arthritis Rheum 1999 ; 42 : 854-860 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces résultats n’ont pas été confirmé par une analyse récente de 2 études longitudinales différentes, la Framingham osteoarthritis study qui a inclus 715 sujets ayant une gonarthrose, suivis 9 ans en moyenne) et la Boston osteoarthritis of the knee study (BOKS) qui a inclus 277 sujets avec une gonarthrose symptomatique suivis entre 15 et 30 mois [93Felson D.T., Niu J., Clancy M., Aliabadi P., Sack B., Guermazi A., et al. Low levels of vitamin D and worsening of knee osteoarthritis. Results of two longitudinal studies Arthritis Rheum 2007 ; 56 : 129-136 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans ces 2 cohortes, les concentrations de vitamine D (20ng/mL en moyenne dans chacune des 2 études) ne sont pas associées à une augmentation significative du risque de pincement articulaire. Ces résultats contradictoires ne permettent pas de conclure sur l’effet de la vitamine D sur l’arthrose.
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| Vitamine D et risque de mortalité | Une métaanalyse de 18 essais randomisés contrôlés portant sur la vitamine D réunissant 57 311 patients, suggère qu’un apport régulier de vitamine D entre 300 et 2000UI/j est associé à une diminution du risque de mortalité. Dans cette métaanalyse, les patients recevaient en moyenne 528UI/j de vitamine D [94Autier P., Gandini S. Vitamin D supplementation and total moratlity. A meta-analysis of randomized controlled trials Arch Intern Med 2007 ; 167 : 1730-1737 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude conduite chez 1 260 sujets âgés de plus de 65 ans, a montré l’existence d’un lien significatif entre les concentrations de 25OHD et le risque d’institutionnalisation, le risque étant significativement plus important pour des concentrations inférieures à 50nmol/L et persistant après ajustement pour les facteurs de risque d’institutionnalisation [95Visser M., Deeg D.J.H., Puts Mte, Seidell J.C., Lips P. Low serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D in older persons and the risk of nursing home admission Am J Clin Nutr 2006 ; 84 : 616-622
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces données suggèrent que des concentrations basses de vitamine D seraient un des reflets de mauvaise santé et de risque d’institutionnalisation.
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Toxicité de la vitamine D | L’intoxication à la vitamine D est extrêmement rare. Elle a été observée pour des concentrations de 25OHD ≥ 150ng/mL (soit 374nmol/L) [96Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxy-vitamin D concentrations, and safety Am J Clin Nutr 1999 ; 69 : 842-846
Cliquez ici pour aller à la section Références, 97Hathcock J.N., Shao A., Vieth R., Heaney R. Risk assessment for vitamin D Am J Clin Nutr 2007 ; 85 : 6-18
Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’intoxication à la vitamine D conduit à une hypercalciurie avec un risque de lithiase urinaire, et à une hypercalcémie avec hyperphosphatémie. L’administration de 10 000 unités de vitamine D3 (colécalciférol) [98Heaney R.P., Davies K.M., Chen T.C., Holick M.F., Barger-Lux M.J. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol Am J Clin Nutr 2003 ; 77 : 204-210
Cliquez ici pour aller à la section Références] par jour pendant 5 mois n’a pas causé d’effets secondaires tout comme l’administration de 100 000UI de vitamine D3 tous les 4 mois pendant 5 ans [39Trivedi D.P., Doll R., Khaw K.T. Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial BMJ 2003 ; 326 : 469-475 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des doses de 4 000UI/j de vitamine D3 pendant 3 mois [99Hollis B.W., Wagner C.L. Vitamin D requirements during lactation: high-dose maternal supplementation as therapy to prevent hypovitaminosis D for both the mother and the nursing infant Am J Clin Nutr 2004 ; 80 : 1752S-1758S
Cliquez ici pour aller à la section Références] et de 50 000UI/j pendant 2 mois [100Barger-Lux M.J., Heaney R.P., Dowell S., Chen T.C., Holick M.F. Vitamin D and its major metabolites: serum levels after graded oral dosing in healthy men Osteoporos Int 1998 ; 8 : 222-230 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] ont été administrées sans toxicité. Il n’existe pas de risque de toxicité liée la synthèse cutanée de vitamine D. Il n’existe pas de données sur la tolérance d’administration de vitamine D pendant de nombreuses années (au-delà de 5 ans). Des cas d’hypersensibilité à la vitamine D ont été rapportés lors de l’administration de vitamine D chez des sujets ayant des maladies granulomateuses telles que la sarcoïdose, la tuberculose, et le lymphome du fait de la production extrarénale de 1,25(OH)2 D par les macrophages. Ces patients doivent avoir des concentrations de 25OHD maintenues entre 20 et 30ng/mL pour prévenir la carence en vitamine D et l’hyperparathyroïdie secondaire. Même si le foie métabolise la vitamine D, l’insuffisance hépatique n’est pas une contre-indication à la supplémentation en vitamine D.
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Synthèse et recommandations | Il existe des arguments dans la littérature en faveur d’une réduction du risque de fractures non vertébrales par l’administration de vitamine D. Cette efficacité antifracturaire a été constatée dans des études où des doses de vitamine D3 d’au moins 800UI/j étaient administrées avec une bonne adhésion au traitement, et en association avec le calcium (1 000mg/j). Les concentrations sériques obtenues sont de l’ordre de 30ng/mL (75nmol/L). Il existe une diminution de la fonction musculaire chez les sujets qui ont des concentrations de 25OHD ≤ 40ng/mL, ayant pour conséquence une augmentation du risque de chute. Le risque de chute est significativement réduit pour un taux de 25OHD > 30ng/mL; les études suggèrent que cette réduction du risque de chute est observée pour des apports de vitamine D3 d’au moins 800UI/j. On peut donc conclure qu’il existe un effet positif de la vitamine D sur le risque de fracture, le muscle et le risque de chute. Nous recommandons pour obtenir des effets squelettiques un taux sérique de 25OHD d’au moins 30ng/mL (soit 75nmol/L). Il a été observé dans des études observationnelles des associations entre l’apport de vitamine D et la réduction de la mortalité, de certains cancers, la réduction des risques d’infections, de maladies inflammatoires (diabète, SEP), de maladies cardiovasculaires et peut être d’arthrose. Mais les données issues d’essais randomisés qui prouvent qu’il s’agit de liens de causalité et la vitamine D sont peu nombreuses. La vitamine D n’est dons pas actuellement à considérer comme moyen thérapeutique dans ces affections. Des concentrations de 25OHD ≥ 36 à 40ng/mL réduisent le risque de perte des dents liée à la périodontite chez les sujets âgés. Dans l’évaluation des résultats cliniques, les concentrations sériques de 25OHD doivent être considérées. L’effet de la synthèse cutanée sur cette concentration de vitamine D varie avec la durée d’exposition solaire, la tranche horaire, la saison, la latitude, la pigmentation de la peau, l’habillement, le poids et l’âge. L’effet des apports alimentaires ou médicamenteux sur la concentration de 25OHD varie avec le poids et surtout la masse grasse. Traiter l’insuffisance en vitamine D n’est pas possible par le biais de l’alimentation. L’exposition modérée au soleil est un excellent moyen. L’exposition des bras et des jambes 5 à 10minutes tous les jours est souvent suffisante [1Holick M.F. Vitamin D deficiency N Engl J Med 2007 ; 357 : 266-281 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’exposition qui conduit à un érythème chez les personnes qui portent uniquement un maillot de bain est équivalente à l’injection approximative de 20 000 unités de vitamine D [101Holick M.F. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis Am J Clin Nutr 2004 ; 79 : 362-371
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si l’exposition solaire favorise la synthèse de vitamine D, avec un effet prouvé sur l’os et le muscle, il faut rester prudent dans les consignes d’exposition au soleil compte tenu du lien très fort existant entre l’exposition au soleil et le risque de mélanome [102Reichrath J. The challenge resulting from positive and negative effects of sunlight. How much solar UV exposure is appropriate to balance between risks of vitamin D deficiency and skin cancer? Progress in Biophysics and Molecular Biology 2006 ; 92 : 9-16 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans la plupart des cas, il est indispensable d’avoir recours à de la vitamine D exogène. Le risque d’intoxication à la vitamine D (et donc d’hypercalcémie) est très faible. Dans l’usage d’une supplémentation par médicament, une étude récente suggère que la vitamine D2 serait aussi efficace que la vitamine D3 [103Holick M.F., Biancuzzo R.M., Chen T.C., Klein E.K., Young A., Bibuld D., et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93 : 677-681
Cliquez ici pour aller à la section Références] alors que des études antérieures ont montré que la vitamine D2 est 3 à 4 fois moins efficace que la vitamine D3 pour corriger les insuffisances [1Holick M.F. Vitamin D deficiency N Engl J Med 2007 ; 357 : 266-281 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Holick M.F. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications for health Mayo Clin Proc 2006 ; 81 : 353-373 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La durée d’effet de la vitamine D3 est cependant plus prolongée que celle de la vitamine D2 [104Armas L.A., Hollis B.W., Heaney R.P. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89 : 5387-5391 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La réponse à la supplémentation dépend des concentrations initiales de 25OHD et de la quantité de masse grasse [98Heaney R.P., Davies K.M., Chen T.C., Holick M.F., Barger-Lux M.J. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol Am J Clin Nutr 2003 ; 77 : 204-210
Cliquez ici pour aller à la section Références, 105Vieth R., Ladak Y., Walfish P.G. Age-related changes in the 25-hydroxyvitamin D versus parathyroid hormone relationship suggest a different reason why older adults require more vitamin D J Clin Endocrinol Metab 2003 ; 88 : 185-191 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si les concentrations de vitamine D initiales sont inférieures à 70nmol/L (28ng/mL), 1μg de vitamine D3 (40UI) augmente les concentrations de 25OHD de 1,2nmol/L (0,5ng/mL), alors que si la valeur initiale est supérieure à 70nmol/L (28ng/mL), l’augmentation est de 0,7nmol/L (0,3ng/mL) [106Cannell J.J., Hollis B.W., Zasloff M., Heaney R.P. Diagnosis and treatment of vitamin D deficiency Expert Opin Pharmacother 2008 ; 9 : 107-118 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 107Holick M.F. Vitamin D requirements for humans of all ages: new increased requirements for women and men 50 years and older Osteoporos Int 1998 ; 8 : S24-S29
Cliquez ici pour aller à la section Références]. 1000UI de vitamine D3/j pendant 3 à 4 mois permettent d’augmenter les concentrations de 25OHD de 25nmol/L (soit 10ng/mL). Un patient qui a des concentrations de 25OHD à 25nmol/L (10ng/mL) nécessite donc 3 000UI/j pour arriver à des concentrations de 100nmol/L (soit 40ng/mL) en l’absence d’exposition au soleil [108Bischoff-Ferrari H.A. How to select the doses of vitamin D in the management of osteoporosis Osteoporos Int 2007 ; 18 : 401-407 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Mais l’augmentation des concentrations de vitamine D n’est pas linéaire, elle plus importante pour des concentrations de base très faibles par rapport à des concentrations plus élevées [108Bischoff-Ferrari H.A. How to select the doses of vitamin D in the management of osteoporosis Osteoporos Int 2007 ; 18 : 401-407 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il faut également utiliser des doses de vitamine D plus importantes chez les sujets obèses, âgés, et les mélanodermes. La concentration de 25OHD est influencée par de nombreux facteurs, intrinsèques (capacité de synthèse cutanée, masse grasse…) et extrinsèques (alimentation, saison, latitude, exposition au soleil…). Ainsi, il est impossible de prévoir le taux de 25OHD d’un sujet et seule la mesure de la concentration de 25OHD permet d’évaluer la réserve de l’organisme en vitamine D. Il est donc recommandé de mesurer le taux de 25OHD lors de la prise en charge d’un sujet ostéoporotique ou suspect d’ostéoporose afin, éventuellement d’associer au traitement de l’ostéoporose une supplémentation par la vitamine D. Nous avons vu que l’effet d’une supplémentation par la vitamine D3 sur la concentration de 25OHD dépend de plusieurs facteurs dont la dose de vitamine D3 reçue, la valeur basale de 25OHD et la valeur de la masse grasse du sujet. Afin de vérifier que la supplémentation a permis d’atteindre le taux de 25OHD visé, il est donc recommandé de contrôler le taux de 25OHD environ 1 à 2 mois après le début de la supplémentation. Lorsque le taux de 25OHD visé est atteint, la supplémentation doit être poursuivie sans nécessité de contrôler régulièrement le taux de 25OHD. Il n’existe pas de règles concernant la correction d’une carence en vitamine D mais il est possible que la fréquence d’administration de la vitamine D influence le résultat obtenu. Dans un essai de 4 mois conduit chez 338 sujets âgés de 84 ans en moyenne, l’administration quotidienne de 600UI de vit D3 est plus efficace que l’administration hebdomadaire de 4 200UI et que l’administration de 18 000UI par mois pour augmenter le taux de 25OHD [109Chel V., Wijnhoven H.A.H., Smit J.H., Ooms M., Lips P. Efficacy of different doses and time intervals of oral vitamin D supplementation with or without calcium in elderly nursing home residents Osteoporos Int 2008 ; 19 : 663-671 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces résultats restent à confirmer. aucun | | | |
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